Projektsuche

Aktualisiertes Projektkonzept auf Basis der Projekterfahrung

Ausgangslage und Überlegungen zum Projekt

Das Projekt „Gut versorgt in Oberschützen und Bad Tatzmannsdorf durch Community Nursing und einem digitalen Gesundheits- und Pflegekompass“ zielt darauf ab, die Gesundheitsversorgung in ländlichen Regionen zu verbessern. Es basiert auf dem Gesundheitsdeterminanten-Ansatz und adressiert die alternde Bevölkerung (Hauptzielgruppe 60+) sowie die Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung auf kommunaler/regionaler Ebene. Das Konzept vereint Community Nurses als zentrale Akteure und digitale Lösungen zur Erhöhung der Gesundheitskompetenz.

Setting

Das Projektgebiet umfasst die Gemeinden Oberschützen und Bad Tatzmannsdorf, zwei ländliche Regionen mit einer überwiegend älteren Bevölkerung. Die spezifischen Bedarfe der Zielgruppe beinhalten Herausforderungen wie unzureichende Gesundheitskompetenz, eingeschränkte Mobilität und erschwerten Zugang zu Pflege- und Gesundheitsangeboten. Hinzu kommt das sogenannte „soziale Dilemma“: Eine Kombination aus Alter, Armut, niedrigem Bildungsniveau und geringem Einkommen verstärkt soziale Ungleichheiten und erschwert die Gesundheitsversorgung zusätzlich. Dieses Gefüge verdeutlicht die Dringlichkeit eines zielgerichteten Ansatzes, der soziale und gesundheitliche Determinanten gleichermaßen berücksichtigt.

Zielgruppen

Primäre Zielgruppe sind Personen ab 60 Jahren sowie deren Angehörige. Erweiterte Zielgruppen umfassen chronisch Kranke, Personen mit mentalen Erkrankungen und Menschen in der Lebensendphase. Eine stärkere Einbindung gesundheitlich weniger interessierter Personen bleibt eine Herausforderung. Hier sind insbesondere Menschen am Rande der Gesellschaft zu nenne, die nicht aktiv bzw. aus Eigeninitiative Hilfe suchen würden.

Zielsetzungen

• Individuelle Ebene: Verbesserung der Gesundheitskompetenz und Stärkung der Selbstmanagementfähigkeiten.
• Kommunale Ebene: Aufbau eines Versorgungsnetzwerks und Stärkung der präventiven Gesundheitsförderung.
• Strukturelle Ebene: Integration von Community Nurses in die regionale Gesundheitsinfrastruktur.

Aktivitäten und Methoden:

•    Öffentlichkeitsarbeit: Postwurfsendungen, Beiträge in Gemeindezeitungen, Social-Media-Kanäle.
•    Bedarfsanalysen: Fragebogenerhebungen und World-Cafés zur Identifikation von Bedürfnissen.
•    Veranstaltungen: Gesundheitsmessen, Workshops und Themenabende zu Pflege, Prävention und Gesundheitsförderung, Informationsveranstaltungen und Mitmach-Workshops
•    Hausbesuche: Präventive und beratende Tätigkeiten, oft bei komplexen Fällen.

Projektstrukturen und Rollenverteilung

Das Team bestand ursprünglich aus einer Community Nurse (CN) in Vollzeitäquivalent (VZÄ), einer zweiköpfigen Projektleitung sowie einem erweiterten Netzwerk von Kooperationspartnern. Nach einem Jahr kam es zu einem Wechsel: Die CN-Stelle wurde auf zwei Personen aufgeteilt, die sich ein VZÄ teilten. Die Hauptaufgaben der CNs umfassten die Koordination von Maßnahmen, die Vernetzung mit Stakeholdern und den Ausbau des lokalen Gesundheitsnetzwerks. Ein Schwerpunkt lag auf der Durchführung von Hausbesuchen, der Beratung von KlientInnen und Angehörigen sowie der Organisation und Umsetzung von Gesundheitsveranstaltungen.

Die Projektleitung übernahm die strategische Planung, Organisation und Überwachung aller Projektaktivitäten. Ihre Tätigkeiten umfassten Budgetüberwachung und Sicherstellung der ordnungsgemäßen Mittelverwendung gemäß den Fördervorgaben, Berichterstellung sowie die Vertretung des Projekts bei regionalen und überregionalen Vernetzungstreffen. Sie förderten den Netzwerkaufbau, und kümmert sich um Öffentlichkeitsarbeit. Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Evaluation und Weiterentwicklung des Projekts, um die Ziele nachhaltig zu sichern und den Erfolg zu gewährleisten.

Vernetzungen und Kooperationen

Erfolgreiche Partnerschaften wurden mit lokalen Akteuren, wie Seniorenverbänden, therapeutischen Berufen und den Gesunden Dörfern, aufgebaut. Weitere wichtige Kooperationspartner waren die Pflege- und Sozialberater aus dem Bezirk. Die CNs arbeiten eng mit der Hochschule Burgenland zusammen, u. a. bei der Erstellung digitaler Materialien und Schulungen. Die Hochschule fungierte zudem als Gastgeber für das CN-Symposium im Burgenland.

Abweichungen

Herausforderungen wie verzögerte Fördergeldauszahlungen und Personalwechsel führten zu Anpassungen im Projektverlauf. Einige geplante Maßnahmen mussten aufgrund finanzieller Engpässe teilweise verschoben oder reduziert werden. Es fehlt teilweise auch an Budget, um einen angemessen Rahmen mit kleinen Snacks und Getränken zu schaffen, damit die Gäste länger verweilen und sich im gemütlichen Rahmen austauschen hätten könnten.

Fazit: Resümee der Lernerfahrungen

Das Projekt hat gezeigt, dass Community Nursing in ländlichen Regionen dringend benötigt wird, um die Gesundheitsversorgung zu verbessern. Wesentliche Erfolgsfaktoren sind:

• Öffentlichkeitsarbeit: Strategisches Marketing zur Erhöhung der Akzeptanz.
• Netzwerkbildung: Kooperationen mit regionalen Akteuren stärken die Wirkung.
• Multiprofessionelle und Interprofessionelle Zusammenarbeit: hohe Fallkomplexität, die CN war auf nur die Erstkontaktperson aus dem Gesundheits- und Sozialsystem

Herausforderungen bleiben in der Finanzierung, der Einbindung gesundheitlich weniger interessierter Zielgruppen und die künftige strukturelle Verankerung von CNs in die Gemeinde/ in die Region.

Das Projekt liefert wertvolle Impulse und Erkenntnisse für zukünftige Modelle in der Prävention und Pflegeberatung. Der Schwerpunkt liegt derzeit auf Prävention und individueller Beratung, während die Gesundheitsförderung noch in den Hintergrund tritt. Für einen nachhaltigen Erfolg ist eine gesicherte Finanzierung sowie stärkere Unterstützung auf regionaler und nationaler Ebene unerlässlich, um das volle Potenzial der Community Nursing zu entfalten.

Kurzzusammenfassung des Projekts

Das Einzugsgebiet Niederösterreich - Bezirk Baden - Pottenstein im Triestingtal mit 1 Katastralgemeinde: 1.Hauptort, 2.KG Fahrafeld und ein weiterer Ortsteil Grabenweg in einem Seitental.  Talfläche besteht aus Siedlungsgebiet und Ackerflächen, rundum hügeliger Wald und Wiesen. Aktuell 607 Einwohner*innen > 65 Jahren (2011: 547). Davon aktuell 280 Personen > 75 Jahren, davon 133 Personen alleinstehend. Erwerbstätige, davon 1083 Auspendler. Nahversorger sind reduziert. 40 barrierefreie Wohnungen Pflegeheim des Landes NÖ mit 108. Senior*innen in Notlagen wenden sich derzeit häufig ans Bürgerbüro der Gemeindeverwaltung.
Der Weg führt zu früh in Gebrechlichkeit und Pflegeheim. Pflegende Familien würden durch frühzeitige und auch präventive Beratung zu Selbstfürsorge, Demenz, Mangelernährung, Sturzprophylaxe usw. gestärkt.  Sie erhalten derzeit anlassbezogen Informationen durch den Hausarzt. Mobile Pflegedienste werden meist erst bei dramatischem Selbstfürsorgedefizit geholt, wenn eine Betreuung durch die Familien nicht möglich ist oder die Familien die Überlastung nicht mehr aushalten.
Die Community Nurse könnte mit aufsuchenden Hausbesuchen Senior*innen, Familien und den Gemeindearzt unterstützen, fordernde Situationen zuhause zu bewältigen.

• niederschwellig ansprechbare vertrauenswürdige Fachkraft der Gemeinde
• konsultieren nach Entlassung aus dem Krankenhaus
• Beratung und Pflegeintervention
• Die Hausärzt*innen bewältigen mit Unterstützung durch die CN vermehrt Akuterkrankungen in der Zielgruppe ohne Krankenhaus-Einweisung
• Angebot an Beratung, Seminaren und Vorträgen zu gesundheitsfördernden Themen im Ort steigt. Themenwahl nach Problemstellungen, die sich aus Anfragen und Visiten ergeben
• Unsere Senior*innen erhalten gesundheitsfördernde medizinische und nichtmedizinische Angebote in der Gemeinde und in der Region Triestingtal niederschwellig und individuell auf ihre Bedürfnisse abgestimmt. Sie nehmen diese Angebote zunehmend wahr.

Klient*innendokumentation EDV:

• Aufnahmeblatt mit Stammdaten, Diagnosen und Untersuchungsergebnissen für Erstvisite
• Berichtsblatt für Konsultationen und Visiten
• Assessmenttests
• Termingerechter Abschluss der Meilensteine
• Berichte im Gemeindekurier und auf der Homepage der Gemeinde und regionalen Medien (NÖN, Bezirksblätter)
• Schaukästen in der Gemeinde Veranstaltungen werden im Ort plakatiert

Die Marktgemeinde Pottenstein erkennt eine Lücke in der derzeitigen Gesundheitsbetreuung der Bevölkerung im Alter 75+ und der pflegenden Angehörigen im Ort und schließt diese nachhaltig.
Unsere Senior*innen 75+ und pflegende Angehörige können die Community Nurse als gut erreichbare, vertrauenswürdige Fachkraft für persönliche Beratung zu Gesundheitsfragen konsultieren. Sie kennt die gesundheitsfördernden medizinischen und nichtmedizinischen Angebote der Gemeinde und der Region. Als Community Nurse kann sie diese abgestimmt auf die individuellen Bedürfnisse empfehlen bzw. vernetzen oder organisieren.  Ziel ist weiters, dass Senior*innen ihren Lebensabend bis zuletzt in ihrer Heimatgemeinde Pottenstein verbringen und nicht in eines der umliegenden Pflegeheime übersiedeln müssen.

Wir wollen Pottensteiner*innen nach stationären Krankenhausaufenthalten innerhalb der Gemeinde auffangen, ihnen Sicherheit geben und sie mit Hausbesuch, Beratung und notwendigen Pflegeinterventionen gut betreuen sowie unseren Hausärzt*innen und ihren Patient*innen bei der Betreuung von Krankheiten zuhause Sicherheit geben.

Die Gesundheitskompetenz unserer älteren Bevölkerung und der pflegenden Angehörigen wird durch praktische Anweisung, Beratung, Vorträge nachhaltig verbessert und den Menschen Sicherheit in ihren Gesundheits-Entscheidungen und im Alltag geben.

Die Community Nurses werden eng mit den Gesundheitsdienste-Anbietern der Region zusammenarbeiten sowie mit mobilen und stationären Pflegeeinrichtungen. 
Die Umsetzung des Projekt Community Nurse ist in der Gemeinde gut gelungen und wird auch sehr gut angenommen. 
Ab 01. September 2023 gab es eine personale Veränderung. Es wird nur mehr eine VZÄ CN in der Gemeinde geben. Bis 31.08.2023 1 CN mit 5 Std., 1 CN mit 35 Std. 

Im Sommer 2023 übergibt unser Gemeindearzt die Praxis an seinen Nachfolger.

Die Umsetzung des Projektes macht sich in der Gemeinde sichtbar, indem sich immer mehr Bewohner:innen an die Community Nurse wenden. Die Zusammenarbeit mit dem neuen Arzt ist anfänglich etwas holprig, was sich im Laufe der Zeit sehr gebessert hat und die Zusammenarbeit mittlerweile sehr gut ist. 
Der Austausch zwischen den Stakeholdern in der Umgebung ist sehr gut und die CN wird nicht als Konkurrenz angesehen. 
Das ärztliche Angebot zu den Tagesrandzeiten, insbesondere Besetzung von Ordinationen an Wochenenden und nachts durch Praktische Ärzte sollte organisiert und garantiert werden. Die Ambulanzen sind überlastet. Weiters ist eine breite Gesundheitsschulung der Bevölkerung von Kindheit an im Bildungssystem umzusetzen. Die Community Nurse hat nicht die Aufgabe dies abzudecken.

Das Pilotprojekt “Community Nursing – Für ein gesundes Leben im Alter” fokussiert im Bezirk Weiz über 75jährige Menschen in den Gemeinden Weiz, Anger, Birkfeld, Gasen, Puch, Passail, Fladnitz/Teichalm, St. Kathrein/Offenegg, Gleisdorf, Ludersdorf-Wilfersdorf, Albersdorf-Prebuch und Hofstätten/Raab.

Ziel des Projektes ist, dass ältere Menschen so lange wie möglich gesund und selbstbestimmt zuhause leben können. Die Lebensqualität älterer Menschen und ihrer (pflegenden) Zu und Angehörigen soll positiv beeinflusst und ihre Lebenszufriedenheit gefördert werden.

Um diese Ziele zu erreichen, sind diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonen direkt in den jeweiligen Gemeinden tätig. Sie erheben die Situation der Zielgruppe und die vorhandenen Strukturen der Gesundheits- und Pflegelandschaft und eruieren Potentiale zur Verbesserung der individuellen und kommunalen Bedingungen.

Die Betroffenen sowie ihre (pflegenden) Zu- und Angehörigen erfahren in präventiven Hausbesuchen und dem Setzen von präventiven Angeboten einerseits gezielt individuelle Information und Beratung für den Alltag zuhause und erhalten andererseits in Gruppensettings praktische Schulungen und Hinweise für den Pflegealltag.

Auch Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Angebote zur Prävention und Verhütung von Krankheiten bzw. von Unfällen werden durch das Pilotprojekt initiiert, durchgeführt und evaluiert. Die Community Nurses vernetzen bestehende Angebote, entwickeln integrierte Maßnahmen (z.B. Hilfsmittelbörse, Beratung zur Wohnraumadaptierung, Multiplikator*innenausbildung) und sorgen für deren nachhaltige Implementierung.

Dabei wirken die Community Nurses mit den Gemeinden und den regionalen Sozial-, Gesundheits-, und Pflegedienstleister:innen wie Hauskrankenpflege, der Pflegedrehscheibe, Tagesbetreuungsstätten, Besuchsdiensten, Pfarren, Haus- und Fachärzten, Pflegeheimen, Einrichtungen des Betreuten Wohnen, freiwilligen Diensten, therapeutischen Anbietern und Sanitätshäusern zusammen.

Übergeordnet möchte das Projekt eine adäquate regionale Versorgungssituation sichern, die intraindividuelle Gesundheitskompetenz fördern und die soziale Teilhabe in den Gemeinden stärken, um gemeinsam zu einem gelingenden Alter in der Region beizutragen.

Kurzzusammenfassung des Projekts

Projektkonzept:

Alkoven ist eine der Landeshauptstadt Linz nahe gelegenen Gemeinde im Bezirk Eferding. Hierorts sind viele Einrichtungen dem CHG gewidmet vertreten, jedoch nach wie vor keine SHG Einrichtungen. Über eine Gesamtfläche von 42,6 km² leben in der Gemeinde rund 6.100 EinwohnerInnen. Davon fallen Stand Anfang Dezember 2024 565 BewohnerInnen in die primär definierte Zielgruppe >75. Daher wäre hier prinzipiell der Bedarf an Leistungen einer Community Nurse gegeben, jedoch wird dieser hierorts nur marginal angenommen. Für zukünftige Projekte wäre eine Ausweitung der Zielgruppe auf pflegende Angehörige (hier gezielte Entlastungsangebote, Pflegekurse, etc.), Babyboomer Generation (Veranstaltungen für eine gesunde Pension) und Gesundheitskurse im Kindesalter an den Schulen (School Nurse) ratsam.

Ziel des Pilotprojekts war stets die Förderung der Gesundheit und das Ermöglichen des möglichst langen Verbleibs der Zielgruppe in den eigenen vier Wänden, als auch die Stärkung des salutogenen Ansatzes der Bevölkerung.

Eine Verankerung wurde anhand enger Zusammenarbeit mit der „Gesunden Gemeinde“ und dem „Seniorenbund“ angestrebt.

Projektdurchführung:

Die Community Nurse war mit ihren Beratungsstunden, welche im Büro nahe Schloss Hartheim und im Bürgerservice der Gemeinde stattgefunden haben, für alle BewohnerInnen gut erreichbar. Gleich zu Beginn wurden die Zielgruppen identifiziert und durch Beobachtung und Informationssammlung bereits bestehender Angebote für die Zielgruppe, ein Konzept zur optimalen Erreichung der Zielgruppen erstellt. Im Rahmen der ersten Kontakte wurden die für die weitere Betreuung relevanten Gesundheitsdaten der KlientInnen erhoben.

Im Rahmen der PR bei den gemeindeansässigen Seniorengruppierungen, konnte von Beginn an eine positive Einstellung, zum Community Nursing Angebot an sich, festgestellt werden. 

Der auf die jeweilige Person bezogene Präventionsgedanke blieb jedoch oftmals aus (Zitat „ich brauche das ja NOCH nicht“). Einige Personen der Zielgruppe „Personen mit nicht erkanntem Pflegebedarf, Gesundheitsrisiko und verdeckten Gesundheitsproblemen“ konnten schließlich aufgrund konstanten Bewerbens des salutogenen Ansatzes erreicht werden. Die Pflegeberatung und gezielte Wissensvermittlung zählten zu den gängigsten Aktivitäten und Methoden der CN. Die Beratungen fanden überwiegend bei den KlientInnen zu Hause statt. Des Weiteren fanden über die Dauer des CN Projekts regelmäßig Gesundheitsveranstaltungen, als auch Workshops (Trittsicher und Aktiv), welche von der CN geplant, organisiert und umgesetzt wurden, statt.

Fazit

Die Feedbacks der bereits durch die CN betreuten Familien zeigt, dass ein niederschwelliges Beratungsangebot mit Option der Beratung in den eigenen vier Wänden gebraucht werden würde und sehr Wert geschätzt wird. Auch die stetig steigenden Teilnehmerzahlen der Gesundheitsvorträge zeigt, dass ein prinzipielles Interesse vorhanden wäre. Wobei im Durchschnitt nur etwa die Hälfte der Partizipant*innen in die Altersklasse der Zielgruppe gefallen ist.
Die jedoch durchwegs geringe Nachfrage jener Gemeindebürger*innen, welche noch nicht mit der CN in Kontakt getreten waren, zeigt auf, dass die Projektgemeinde Alkoven für ein präventives und rein beratend-anleitendes Gesundheitsangebot noch nicht bereit ist, da der Bedarf an Prävention (in der Zielgruppe) noch nicht ausreichend gesehen wird.

Kurzzusammenfassung des Projekts

Projektbeschreibung und Zielsetzung 
Das Projekt zielt darauf ab, eine bestehende Versorgungslücke im Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege für Kinder und Jugendliche an Wiener Volks- und Mittelschulen zu schließen. Im Zentrum steht die Verbesserung der Lebens- und Arbeitsbedingungen sowie der Aufbau und die Stärkung sozialer und kommunaler Netzwerke. Über diese Ansatzpunkte soll zudem Einfluss auf die individuellen Lebensweisen der Zielgruppen genommen werden.

Projektstandorte und besondere Herausforderungen 
Die Umsetzung erfolgt an ausgewählten Schulen im 10. und 23. Wiener Bezirk: der Mittelschule (MS) Quellenstraße, der Ganztagsvolksschule Quellenstraße, dem Campus Monte Laa im 10. Bezirk sowie der MS Bendagasse und dem Sonderpädagogischen Zentrum Kanitzgasse im 23. Bezirk. Diese Schulen zeichnen sich durch einen hohen Migrationsanteil sowie besondere Herausforderungen, wie sprachliche Barrieren und Inklusionsaufgaben, aus. Zudem zählen die Schulgrößen und die teils komplexen sozialen Rahmenbedingungen zu den spezifischen Merkmalen dieser Pilotregion.

Zielgruppen 
Das Projekt richtet sich in erster Linie an die Schülerinnen und Schüler sowie an die Pädagoginnen und Pädagogen und die Schulleitungen. Erweiterte Zielgruppen sind die Erziehungsberechtigten und Projektpartner.

Projektziele 
Die Zielsetzung des Projekts umfasst folgende zentrale Maßnahmen: 
Akutversorgung und Bereitstellung ausgewählter Gesundheits- und Pflegeleistungen, Früherkennung gesundheitlicher Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen, Initiierung und Begleitung qualitätsgesicherter Projekte zur Gesundheitsförderung, Steigerung der Gesundheitskompetenz und Prävention, Schaffung einer vertrauenswürdigen Ansprechperson für Kinder und Jugendliche, Unterstützung der Pädagoginnen und Pädagogen sowie der Eltern und Schulleitungen bei gesundheitsrelevanten Fragestellungen, Förderung und Unterstützung von Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen und/oder chronischen Erkrankungen sowie Begleitung von Reintegrationsmaßnahmen nach längeren krankheitsbedingten Abwesenheiten.

Projektdurchführung: 

• im Mai 2022 erfolgte der Arbeitsbeginn der School Nurses
• von Mai 2022 bis Anfang 2024 wurde der Onboardingprozess erprobt, evaluiert und fortlaufend angepasst anhand der Lernerfahrungen im Projektverlauf
• im gesamten Projektzeitraum wurden schulstandortspezifische Themen anhand von Work-shops, Vorträgen, Schulausflügen etc. umgesetzt. Die Themen umfassen die Bereiche Ernährung, Bewegung, mentale Gesundheit. In einer Kooperation mit den Community Nurses in Wien erfolgte 2023-2024 die Umsetzung des gemeinsamen Projektes „Gemeinsam stark-Generationenübergreifende Aktivitäten“.
• im Mai 2023 und im Juni 2024 wurde durch die Begleitung der School Nurses die Teilnahme an Projekttagen für Schüler*innen mit einer chronischen Erkrankung an drei Schulstandorten ermöglicht
• das Pilotprojekt wurde über den gesamten Projektzeitraum auf zahlreichen Kongressen, Vernetzungstreffen und zwei Auslandsbesuchen (Lernreise Norddeutschland Mai 2023, EUSUHM Kongress 2024) präsentiert. Durch ORF-Reportagen wurde das Berufsbild der School Nurse der Bevölkerung vorgestellt.

Projektstrukturen und Rollenverteilung 
Projektleitung, Projektauftraggeber, Projektmitarbeiter*innen, School Nurses, Steuerungskreis, Expert*innengremium

Fazit

Alle Zielgruppen bestätigen den eindeutigen Mehrwert durch den Einsatz von „School Nurses“

Kurzzusammenfassung des Projekts

Die Gesundheitslage in bestimmten Bevölkerungsgruppen wird unter anderem durch eine Vielzahl von sozialen, ökologischen und ökonomischen Faktoren bestimmt und nicht nur durch das individuelle Verhalten auch durch die medizinische Versorgung in der Hinsicht als Zugang. Der Gesundheitsdeterminanten-Ansatz (sozioökonomische, kulturelle, umweltbedingte, und biologische Faktoren) spielt eine wichtige Rolle in der Entwicklung und Implementierung von gesundheitsfördernden Projekten.
In vielen ländlichen Regionen, die Großteils sehr abgelegen liegen, sind Menschen in ihrer Gesundheitsversorgung durch sozioökonomische Barrieren, geographische Isolation, Sprachbarrieren oder kulturelle Unterschiede eingeschränkt. Wenn man dies als Ganzes sieht, ist dies Grund für chronische Erkrankungen, psychische Belastungen und mangelnde Prävention. Das „Community Nurse“-Model bietet eine Möglichkeit, diesen Herausforderungen mit einem optimierten Ansatz zu begegnen.

Ziel dieses Projektes ist es, durch die Arbeit einer Community Nurse, die in der primären Kommunikation und Interaktion mit der Bevölkerung stehen, eine Verbesserung gerichtet für die Zukunft, in der Gesundheitsversorgung und -prävention zu erreichen. Dies alles kann durch individuelle Betreuung und die Förderung von Präventionsmaßnahmen direkt in den Gemeinden entstehen.

St. Martin und Niederwaldkirchen sind sehr ländlich gelegen. Daraus ergibt sich in dieser Bevölkerung ein hoher Anteil älterer Menschen. Der Altersdurchschnitt liegt bei 65+. Die primäre Zielgruppe 75+ ist völlig gestrichen worden. Die Betreuung und Beratung sind auf alle Einwohner ausgebreitet worden.

Ziel des „CN Süd“ Projektes: 
Gesundheitsversorgung der Bevölkerung im ländlichen Bereich zu verbessern. Jedoch nicht nur die gesundheitliche Betreuung, sondern auch der selbstbestimmte Umgang mit Gesundheit ein wichtiger Aspekt. Die Zielsetzungen lassen sich in drei zentrale Bereiche unterteilen: angestrebte Veränderungen, erwartete Wirkungen und die strukturelle Verankerung des Projekts.

Die geplanten Veränderungen werden auf das Verhalten, das Wissen und die Strukturen innerhalb der Gemeinde aufgeteilt, um eine verbesserte Gesundheitsversorgung zu ermöglichen. Ebenso wird die Lebensqualität jedes Einzelnen gesteigert.
Ebenfalls war es ein Ziel, dass die Community Nurses als feste Akteure im örtlichen Gesundheitssystem etabliert werden.
Wir arbeiten eng mit Ärzten, Pflegeeinrichtungen und anderen Gesundheitsdienstleistern zusammen. Dies wurde von uns auch sehr gut umgesetzt. 

Fazit – Resümee

Das Community Nurse-Projekt in St. Martin und Niederwaldkirchen hat im sehr viel an Erfahrung erbringen können. Es wurden sehr viele Erfolge spürbar gemacht und es wurde sich weiterentwickelt mitsamt dem Projektverlauf.  Gerade der Überbegriff Gesundheitswesen im ländlichen Bereich mit deren Entwicklung spiegelt sich hier extrem wider und ist in diesem Projekt ein großes Thema.

Kurzzusammenfassung des Projekts

Gemeinde Hart bei Graz – Community Nursing 
Laut Statistik vom Februar 2025 zählt Hart bei Graz 5.483 Einwohner:innen. Das 11 km² große Gemeindegebiet liegt an der Stadtgrenze von Graz. Mit 498 Personen/km² ist die Bevölkerungsdichte überdurchschnittlich – Hart ist eine typische Zuzugsgemeinde. In den letzten zehn Jahren wuchs die Bevölkerung um 25 %.

Demografische Entwicklungen: 
9 % der Bevölkerung sind 75 Jahre oder älter, 26 % über 60 – mit steigender Tendenz. Der Pflegebedarf betrifft aktuell rund 170 Personen. Diese werden durch mobile Dienste, 24-Stunden-Betreuung, Pflegeheim und Tageszentrum betreut. 
Zudem steigt die Zahl der Single-Haushalte – bei jungen Familien, Alleinerziehenden und älteren Menschen – was im Alter zu Isolation und verzögertem Pflegebedarf führen kann.
Laut Erhebung schätzen 270 Bürger:innen ihre Gesundheit als schlecht ein, 137 davon sind über 60.
Hauptursachen: Chronische Erkrankungen und Schmerzen.

Community Nursing 
Die Gemeinde setzt präventiv und gesundheitsfördernd auf Community Nursing. Ziel ist es, Pflege- und Gesundheitsbedarfe frühzeitig zu erkennen und durch Beratung, Information und Vorsorge ein langes, selbstbestimmtes Leben zu Hause zu ermöglichen.

Zielgruppen

Primär: 

• Ältere Menschen mit (drohendem) Pflegebedarf
• Pflegende Angehörige – Senior:innen (z. B. durch präventive Hausbesuche und Beratungen) 
   

Sekundär: 

• Menschen mit chronischen, psychischen oder somatischen Erkrankungen
• Alleinerziehende, Jugendliche, Kinder mit Unterstützungsbedarf

Langfristige Ziele: 
Förderung von Gesundheit, Gesundheitskompetenz, Selbstständigkeit, Lebensqualität und sozialem Zusammenhalt, Ausbau regionaler Strukturen, Stärkung der Teilhabe und Verbesserung der Standortattraktivität.

Methoden & Aktivitäten: 
Die Community Nurse ist zentrale Anlaufstelle für Fragen zu Gesundheit und Pflege. Kontakt entsteht über ärztliche Empfehlungen, Dienstleister:innen, Kontaktaufnahme von Bürger:innen, Gespräche oder informelle Begegnungen. 
172 Familien wurden individuell via Hausbesuch oder Sprechstundentermin beraten, informiert und entsprechend des Bedarfs weitervermittelt. Die Community Nurse erhebt Daten anhand von Pflegeanamnesen und unterschiedlichen Erhebungsmethoden und Assessments. 
Entwickelte Angebote der Community Nurse basieren auf Gesprächen mit Bürger:innen und Akteur:innen aus dem Gesundheits- und Sozialbereich, einer Gesundheitsbefragung und statistischen Auswertungen.

Beispiele erfolgreicher Formate:

• „Mitti“-Mittagstisch: Austausch, Musik, Gesundheitsvorträge, aktive Mitgestaltung durch Senior:innen
• Spielenachmittage: Förderung geistiger Aktivität und Gemeinschaft
• „Gemeinsam aktiv!“: Spaziergänge mit Beratung
• Sturzpräventionskurse (ÖGK): Gute Resonanz, aber oft fehlende Übungsfortsetzung
• Aqua-Fit-Kurse: Hohe Beteiligung dank Eintrittserlass durch Gemeinde
• Angehörigen-Café: Entlastung durch Peer-Austausch
• Waldvortrag mit GO-ON: Psychische Gesundheit im naturnahen Rahmen
• Gesundheitsmesse: Information u. Beratung zur Steigerung d. Gesundheitskompetenz (160 Teilnehmer:innen)

Projektstruktur

Die Community Nurse war direkt bei der Gemeinde angestellt. Das Team bestand aus der Gemeinderätin für Soziales, einer pensionierten freiwilligen Mitarbeiterin und ihr selbst. Bei Bedarf wurde die Expertise von Styria Vitalis eingebunden. Die regelmäßigen Treffen erleichterten die Arbeitsteilung. Bei größeren Events wie der Gesundheitsmesse zeigte sich jedoch der Bedarf nach einem größeren Organisationsteam. Mit zunehmender Projektlaufzeit stieß die Community Nurse an ihre zeitlichen Grenzen, vor allem in der Koordination. Die Unterstützung durch Gemeindemitarbeiter:innen und Freiwillige war besonders wichtig.

Kooperation & Vernetzung:

Die Community Nurse war gut vernetzt mit Akteur:innen im Gesundheits- und Sozialbereich. Eine erstellte Angebotslandkarte erleichterte Vermittlungen. Sie war Teil des lokalen Pflegenetzwerks, Mitglied im Netzwerk Freiwilliges Engagement Stmk. und in viele Austauschrunden eingebunden (u. a. mit Polizei, ZEBRA, Housing-First, Psychosoziales Zentrum). 
Zusammenarbeit bestand mit allen wichtigen Akteur:innen, wie z.B. Ärzt:innen, Apothekerin, Diätologin, ÖGK, Tageszentrum, GO-ON Suizidprävention Steiermark wund weiteren.

Abweichungen

Wegen anfänglicher Verzögerung bei der Personalsuche mussten einige Maßnahmen verschoben werden. Das Projekt wurde dennoch planmäßig umgesetzt.

Fazit

Die Community Nurse hat sich als anerkannte, niedrigschwellige Anlaufstelle etabliert. Durch individuelle Beratung, Veranstaltungen und Zusammenarbeit mit lokalen Partnern konnte soziale Teilhabe und Gesundheit gestärkt werden. Erfolgreiche Formate wie der „Mitti“-Mittagstisch oder die Spaziergänge werden 2025 fortgeführt. Das erarbeitete Gesundheitskonzept soll in den nächsten Jahren zur Entwicklung einer „Gesunden Gemeinde“ beitragen.

Kurzzusammenfassung des Projekts

Aktualisiertes Projektkonzept auf Basis der Projekterfahrung

1) Ausgangslage und Überlegungen zum Projekt (Gesundheitsdeterminanten-Ansatz)
Die Gesundheitsversorgung steht vor wachsenden Herausforderungen wie dem demografischen Wandel, einer zunehmenden Zahl chronisch Kranker und Engpässen in der medizinischen Versorgung. Community Nurses können durch ihre aufsuchende und präventive Arbeit einen wichtigen Beitrag zur Förderung der Gesundheit und zur Entlastung des Gesundheitssystems leisten.
Biologische Faktoren
Community Nurses können Risikofaktoren frühzeitig erkennen und individuelle Präventionsmaßnahmen vorschlagen.
Individuelles Gesundheitsverhalten
Community Nurses fördern gesundheitsbewusstes Verhalten durch Beratung und gezielte Präventionsprogramme.
Soziale und wirtschaftliche Faktoren
Community Nurses unterstützen sozial benachteiligte Gruppen durch Information, Vernetzung mit Unterstützungsangeboten und individuelle Begleitung.
Physische und soziale Umwelt
Community Nurses identifizieren Barrieren und setzen sich für gesundheitsförderliche Lebensbedingungen ein.
Zugang zum Gesundheitssystem
Community Nurses fungieren als Schnittstelle zwischen Patient:innen, Hausärzt:innen, Pflege- und Sozialdiensten, um eine umfassende Betreuung zu gewährleisten.

Community Nurses übernehmen eine Schlüsselrolle in der primären Gesundheitsversorgung:

• Prävention und Gesundheitsförderung durch Schulungen, Beratungen und Informationskampagnen.
• Früherkennung von Erkrankungen durch Empfehlung zu regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen.
• Unterstützung chronisch Kranker durch individuelle Betreuung und Begleitung.
• Koordination und Vernetzung mit anderen Gesundheits- und Sozialdiensten.

Die Implementierung von Community Nurses trägt wesentlich zur Verbesserung der gesundheitlichen Chancengleichheit bei und stärkt die Gesundheitskompetenz in der Bevölkerung. Durch die Berücksichtigung der verschiedenen Gesundheitsdeterminanten können gezielte Maßnahmen ergriffen werden, um langfristig eine nachhaltige und patientenzentrierte Gesundheitsversorgung sicherzustellen.

2) Setting
Projektregion war zu Beginn des Projekts die Stadtgemeinde Deutsch-Wagram, diese erweiterte sich im Jahr 2023 auf die Nachbargemeinde Aderklaa. Die Bevölkerungsstruktur in Deutsch-Wagram gliedert sich folgendermaßen auf (Zahlen aus dem Jahr 2024): Insg. 9.223, 1.709 davon sind über 65 Jahre alt dies entspricht 18,5 Prozent der Bevölkerung. Die Bevölkerungsstruktur in Aderklaa gliedert sich folgendermaßen auf (Zahlen aus dem Jahr 2024): Insg. 226, 39 Personen davon sind über 65 Jahre alt, dies entspricht 17,3 Prozent der Bevölkerung.

3) Zielgruppe(n) (Differenzierung in primäre und erweiterte Zielgruppen)
Zielgruppe war primär die Bevölkerungsgruppe 75+ und deren pflegenden Angehörige. Während des Projektes hat sich jedoch herausgestellt, dass der gleiche Bedarf für die Bevölkerungsgruppe 65+ besteht, diese wurde im Lauf des Projekts erfolgreich dazu genommen.

4) Zielsetzungen (angestrebte Veränderungen, Wirkungen, strukturelle Verankerung)
Ziele zu Projektbeginn: Ältere Personen sollen so lange wie möglich in ihrem gewohnten geographischen und sozialen Umfeld verbleiben, aktive Lebenshilfe, Angehörige bekommen Sicherheit im Umgang mit der neuen Situation, Aktive Kontaktaufnahme/Vernetzung mit Personen der Zielgruppe und anderen Gesundheits- und Sozialberufen, Gesundheitsberufe, Institutionen der Gemeinde sowie umliegende Krankenhäuser kennen das Angebot der Community Nurses, Zusammenarbeit mit dem Entlassungsmanagement in den Krankenhäusern.

Projektdurchführung

Aktivitäten und Methoden im zeitlichen Ablauf

• 2022
  Die im Projektantrag angeführten Aktivitäten der Kontaktaufnahme und Bildung einer Vernetzungsstruktur konnten bereits Großteils umgesetzt werden. Kontaktaufnahme und Zusammenarbeit mit Gesundheitsfördernde Vereine welche sportlichen Aktivitäten anbieten erfolgte später.
  Die Kontaktaufnahme mit Seniorenbund und Pensionistenverein gestaltet sich sehr schwierig.
• 2023
  Die Kontaktaufnahme und Bildung einer Vernetzungsstruktur wie im Förderansuchen formuliert wurden alle erfüllt. Wir haben eine sehr gute Zusammenarbeit mit der Apotheke und konnten so schon entlastende Maßnahmen für unsere Klient: innen erreichen. Auch die Zusammenarbeit mit der Caritas funktioniert sehr gut, wir werden oft unterstützend angefordert und umgekehrt vermitteln wir im Bedarf und auf Wusch der KlientInnen an die Caritas.
  Wir konnten den Sozialhilfeverein bezüglich einer Förderung unseres Kurses Train your Brain gewinnen. Die Kooperation mit dem Physiotherapeuten: innen ist gegeben, da wir immer wieder KIientInnen nahelegen, sich Physiotherapie und Hausbesuche verordnen zu lassen, wir stellen dann die Kontakte her und vermitteln. Die Umliegenden Pflege- und Betreuungseinrichtungen wissen über das Projekt Bescheid. Im Rahmen der ARGE Palliativ Team finden dort zwei Mal im Jahr Teamsitzungen statt. Wir nutzen auch viele Geschäfte und Lokale, um uns und unsere Aktivitäten bekannt zu machen. Öffentlichkeits- und Pressearbeit findet laufend statt über Facebook, Instagram, regelmäßige veröffentliche Artikel in den Gemeindezeitungen von Aderklaa und Deutsch- Wagram, proaktiv auch in der NÖN. Außerdem nutze wir auch die App GEM2Go und weisen so auf unsere Veranstaltungen hin.
• 2024
  Geknüpfte Kontakte und Kooperationen bestehen und werden nach den Bedarfen unserer KlientInnen erweitert. Wir sind nach wie vor in den Gemeindezeitungen von Aderklaa und Deutsch-Wagram präsent und in den sozialen Medien, wie auf Facebook und Instagram aktiv. Veranstaltungen, die wir seit dem Jahr 2023 durchführen, werden im VHS Katalog abgebildet, sind auf der Homepage von Deutsch- Wagram zu finden und werden über die App GEM2GO und der Infobox publik gemacht. Außerdem gibt es diverse Whatsapp Gruppen über die wir unserer KlientInnen erreichen. Handouts über uns, und unsere Aktivitäten liegen selbstverständlich auch weiterhin bei ÄrztInnen, der Bibliothek, Geschäften und Lokalen in Deutsch-Wagram auf.
  Wichtig ist uns auch, dass der Gemeinderat über unsere Aktivitäten informiert ist, daher nutzten wir eine Gemeinderatsitzung um uns nochmal gezielt vorzustellen und alle Gemeinderäte über Daten und Fakten zu informieren. Durch diese Vorstellung beim Gemeinderat konnten wieder neue Kooperationen zum Wohl unserer KlientInnen geschlossen werden. Wie z.B. mit der Pfarr Caritas und dem Lions Club. Einmal jährlich fand eine Großveranstaltung statt. 2023 war diese zum Thema „Demenz – das Schreckgespenst?“. Im Jahr 2024 war das Thema „Pflanz dich gesund - altes Wissen neu entdeckt“.
  • Projektstrukturen und Projektrollenverteilung 1 Projektleiter CN1: DGKP (40 Stunden) CN2: DGKP (25 Stunden)
  • umgesetzte Vernetzungen und Kooperationen Laufende Vernetzungen und Kooperationen mit dem Palliativteam NÖ, CN Österreich und Niederösterreich, Rotes Kreuz, Caritas, Hilfswerk, Volkshilfe, 24h Agenturen, GÖG; Stadtgemeinde Deutsch-Wagram, Entlassungsmanagement, BEG C(H)N, Tut gut!, MeinMed, Attends, Tena, Bständig, Fa. Lifta, CN Marchfeld, Pflegehotline, PSD, Akut Team NÖ, Hausärzte, EaR, Wundmanager, Diabetesberaterin, Diätologin, regionale Physiotherapeuten, Wohnassistent, Demenzberatungsstellen (FELiX, NÖGUS), regionale Apotheken, VHS, Bezirkszeitung, Ö1, Sozialhilfe Verein, Lions Club, Pfarrcaritas, BH Gänserndorf
  • allfällige Abweichungen inkl. Begründung Im April 2023 konnten wir unser Gebiet um die Gemeinde Aderklaa erweitern. Weiters wurden, auf Grund von personellen Gründen, die veranschlagten 80 Stunden nicht besetzt, sondern nur 65 Stunden.

Fazit - Resümee der Lernerfahrungen

Eine gute Zusammenarbeit zwischen der Gemeinde und den Community Nurses ist unabdingbar. Wesentlich sind auch regelmäßige JFX Termine. Social Media ist unter anderem eine gute Plattform um pflegende Angehörige zu erreichen und Gesundheitsfördernde Maßnahmen in Erinnerung zu bringen. Nach einer Laufzeit von fast 3 Jahren folgt die Kontaktaufnahme der KlientInnen bereits über Mundpropaganda.
Das Vernetzung mit Blaulichtorganisationen, Gesundheits- und Pflegedienstanbietern und ÄrztInnen hat sich als sehr hilfreich erwiesen. Die von uns entworfenen Vermittlungsscheine für ÄrztInnen und Rettungsdienste machen es einfacher eine Beratung durch uns auszusprechen.
Gerade zu Beginn des Projekts war die Vernetzung mit den anderen Community Nurses sehr wichtig, Ein regelmäßiges Treffen, zum Informationsaustausch und für Fallbesprechungen, ist auch weiterhin sinnvoll.

Das Projekt zielte darauf ab, die Gesundheit und Lebensqualität der Bewohner:innen der Marktgemeinde Neumarkt durch ein ganzheitliches Community-Nursing-Programm zu stärken. Die zugrunde liegenden Überlegungen folgten dem Gesundheitsdeterminanten-Ansatz, um individuelle, soziale und ökologische Faktoren auszuloten. Dieses ländliche Setting mit alternder Bevölkerung, eingeschränkter Infrastruktur und teils begrenztem Zugang zu Versorgungsangeboten bot ideale Bedingungen für ein neuartiges Konzept, das sowohl gesundheitsfördernde als auch präventive Maßnahmen einbettete.

Zunächst wurden spezifische Bedarfe erhoben: Primäre Zielgruppen umfassten ältere Menschen, chronisch Kranke und pflegende Angehörige, die direkt von Hausbesuchen, Beratung und Vernetzung profitierten. Erweiterte Zielgruppen schlossen Netzwerkpartner:innen, Krankenhäuser, Vereine, Gemeinde, Bildungseinrichtungen und Kindergärten ein. Ziel war es, die Gesundheitskompetenz zu erhöhen, strukturelle Verbesserungen anzustoßen und ein regionales Netzwerk aufzubauen, das vorbeugende Angebote stärkt, präzise Beratungen ermöglicht und Betroffene stärker einbindet.

Die Durchführung erfolgte in mehreren Phasen. Zu Beginn standen Analyse, Planung und Dialog mit bestehenden Akteur:innen im Fokus. Durch aufsuchende Beratung, niedrigschwellige Informationsveranstaltungen und gezielte Schulungen konnten Barrieren reduziert werden. Dabei war die enge Einbindung von Hausarztpraxen, Apotheken, Bildungsstätten, Vereinen und sozial engagierten Gruppen entscheidend. Die Rollenverteilung war klar: Community Nurses als zentrale Koordinationsstellen, unterstützt von kommunalen Stellen, ehrenamtlichen Helfern und regionalen Gesundheitsdienstleistern. Abweichungen vom Plan wurden genutzt, um Maßnahmen flexibler und zielgruppengerechter zu gestalten, beispielsweise durch interaktive Formate an öffentlichen Plätzen oder bedarfsgerechte Anpassung von Themen.

Das Fazit nach den Jahren 2022 bis 2024 fällt positiv aus. Die Initiative half, Gesundheitskompetenz breiter zu verankern, Prävention attraktiver zu machen und Versorgungslücken zu schließen. Die Lernerfahrungen zeigen, wie wichtig die Kombination aus persönlicher Ansprache, struktureller Verankerung und Vernetzung ist. So entstand ein tragfähiges Fundament für mehr Selbstbestimmung, bessere Nutzung lokaler Ressourcen und nachhaltig wirksame Verbesserungen in der regionalen Gesundheitslandschaft. 

Zielgruppen und Setting(s)

Mit dem Projekt Community Nursing in Wien sollen ältere Menschen mit Beratungs- oder Unterstützungsbedarf in pflegerischen und gesundheitlichen Belangen, pflegende An- und Zugehörige bzw. Menschen ab dem 75. Lebensjahr ohne bestehendem Pflegebedarf erreicht werden. Während des Projektes ist der Einsatz von Community Nurses im 11., 15., 20. und 21. Wiener Gemeindebezirk geplant. In den genannten Bezirken wird jeweils Fokussierung auf ein Versorgungsgebiet entsprechend dem vorgegebenen Versorgungsschlüssel gestaltet.

Zielsetzung

Ziel ist die Förderung und Aufrechterhaltung der Gesundheit und der Lebensqualität der Zielgruppen sowie die Vermeidung von Einsamkeit und sozialer Isolation im Alter. Der gezielte Einsatz von Community Nurses führt zur sinnvollen Ergänzung etablierter Sozial- und Gesundheitsangebote, Synergien werden genützt. Zudem schafft die Kooperation mit regionalen Sozial- und Gesundheitsdienstleistern einen Mehrwert für die Zielgruppen.

Geplante Aktivitäten und zentrale Kooperationspartner:innen

Präventive, wohnortnahe Maßnahmen werden unter Einbindung der Zielgruppen erarbeitet und umgesetzt. wobei Telemedizin, Ambient Assisted Living, u.Ä. genutzt werden. Auf systemischer Ebene trägt die Vernetzung und Kooperation mit den regionalen Systempartnern zur bedarfsdeckenden integrierten Pflegeversorgung bei und hilft den Community Nurses zudem, ungedeckte gesundheitlichen oder pflegerische Bedarfe innerhalb der Zielgruppen zu erkennen. 

Methoden

Die partizipative Einbindung der Zielgruppen bei der Identifikation ungedeckter Bedarfe und der Entwicklung von Maßnahmen ist geplant. Gemeinsam mit den regionalen Sozial- und Gesundheitsdienstleistern sowie den Zielgruppen. 

Kurzzusammenfassung des Projekts

Gesundheitsdeterminanten-Ansatz:
Das Projekt basiert auf einem umfassenden Gesundheitsdeterminanten-Ansatz, der soziale, wirtschaftliche, umweltbedingte und individuelle Einflussfaktoren berücksichtigt. Ziel ist es, gesundheitliche Ungleichheiten zu verringern und die Gesundheitskompetenz sowie das Wohlbefinden der Bevölkerung zu steigern. Durch niederschwellige Angebote in der Gemeinde wird auf individuelle sowie soziale Determinanten der Gesundheit eingegangen.

Setting:
Das Projekt findet in einer ländlichen Region statt, die durch eine alternde Bevölkerung und teils eingeschränkte pflegerische/medizinische Versorgungsstrukturen gekennzeichnet ist. Geographische Besonderheiten wie große Entfernungen zwischen Wohnorten und eine eingeschränkte Verkehrsanbindung stellen spezifische Bedarfe an die Versorgungssicherheit. Der Zugang zu wohnortnahen präventiven und aufsuchenden Gesundheitsleistungen ist eine zentrale Anforderung der Region.

Zielgruppen:
Primäre Zielgruppen: Gemeindebürger*innen (75+), die eigenständig zu Hause leben und pflegende Angehörige, die Unterstützung und Beratung zu pflegerischen und gesundheitlichen Themen benötigen. 
Erweiterte Zielgruppen: Gemeindebürger*innen (75-), die präventiv Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen möchten, sowie lokale Gesundheitsakteur*innen, mit denen Kooperationen aufgebaut werden können.

Zielsetzungen:
Angestrebte Veränderungen: Die Steigerung der Gesundheitskompetenz und die Förderung der Selbstständigkeit zu Hause durch niederschwellige Beratung, Schulung und Präventionsmaßnahmen. 
Wirkungen: Reduktion von Krankenhauseinweisungen, Pflegeheimeinweisungen und Entlastung des Gesundheitssystems durch präventive und frühzeitige Interventionen. Die Koordination von Gesundheits- und Pflegedienstleistungen, damit Klient*innen weder überversorgt noch unterversorgt sind. 
Strukturelle Verankerung: Langfristige Etablierung von Community Nursing als fester Bestand-teil der regionalen Gesundheitsversorgung und Kooperation mit lokalen Akteur*innen.

Projektdurchführung

Aktivitäten und Methoden im zeitlichen Ablauf

• Projektstart: Zum Start mehrere Netzwerktreffen mit den lokalen Gesundheits- und Pflegedienstleister*innen. Aufklärung und Sensibilisierung der Bevölkerung zum Thema „Community Nursing“ und Schulungen für die Community Nurses.
• Regelmäßige Hausbesuche und Sprechstunden: Durchführung individueller Gesundheitsberatungen, Schulung zu pflegerelevanten Themen und Identifizierung von Unterstützungsbedarfen. Gezielte Umfragen, um den Bedarf an interessierten Themen zu identifizieren.
• Präventionsveranstaltungen und Workshops: Förderung der Gesundheitskompetenz für spezifische Zielgruppen wie Senior*innen und pflegende Angehörige. Dies konnte beispielsweise durch gezielte evidenzbasierte Beiträge bei der Gemeindehomepage, einen Ernährungsworkshop und eine Gesundheitswoche erreicht werden.

Projektstrukturen und Rollenverteilung: 

• Projektleitung: Verantwortlich für die strategische Planung, die Koordination der Finanzierung und die Projektentwicklung.
• Community Nurses: Durchführung der präventiven Hausbesuche und direkten Betreuung der Klient*innen, Ansprechpartner für Fragen der Gesundheitsförderung und Pflege. In unserem Projekt haben sich die Community Nurses politisch sehr engagiert; sie hatten mehrere Termine mit verschiedenen Versicherungen, dem Land Tirol und anderen wichtigen Entscheidungsträger*innen.
• Kooperationspartner*innen: Einbindung lokaler Akteure (Ärzt*innen, Therapeut*innen, Gesundheits- und Sozialsprengel) für eine vernetzte Betreuung und eine nahtlose Übergabe bei komplexen Gesundheitsbedarfen.

Umgesetzte Vernetzungen und Kooperationen:
Regelmäßige Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzt*innen, Gesundheits- und Sozialsprengeln und anderen regionalen Gesundheitsdienstleister*innen, um eine umfassende Versorgung und Beratung zu gewährleisten. Einbindung der Gemeindevertretung und regelmäßiger Austausch mit politischen Akteuren zur Sicherung der Projektfinanzierung und politischen Unterstützung.

Allfällige Abweichungen inkl. Begründung: 
In der Pilotphase wurden einige digitale Angebote (z.B. Digitale Umfrage) weniger genutzt als erwartet, da die Akzeptanz bei älteren Menschen eingeschränkt war. Hier wurde der Fokus stärker auf persönliche Hausbesuche gelegt, um die Verbindlichkeit und Wirksamkeit der Betreuung sicherzustellen.

Resümee der Lernerfahrungen: 
Die Pilotphase hat gezeigt, dass der gemeindenahe und niederschwellige Ansatz des Community Nursing gut angenommen wird und eine wertvolle Ergänzung zur Gesundheitsversorgung in ländlichen Regionen darstellt. Ein wichtiges Learning ist, dass persönliche Hausbesuche und eine direkte Ansprache die Akzeptanz erhöhen. Digitale Angebote sollten gezielt eingeführt und durch Schulungen unterstützt werden, um Akzeptanzhürden zu verringern. Die Zusammenarbeit mit lokalen Akteur*innen ist essenziell, um das Angebot in der Region zu verankern. Eine fortlaufende Evaluation ist notwendig, um die Bedürfnisse der Bevölkerung flexibel zu adressieren und das Projekt nachhaltig zu gestalten.

Ausgangslage und Überlegungen zum Projekt (Gesundheitsdeterminanten-Ansatz): 

Das Projekt wurde von der diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegerin der Gemeinde vorgestellt, als sie von diesem Projekt erfahren hatte. Unsere Gemeinde konnte sich glücklich schätzen, dass sie 3 Jahre lang von diesem Projekt profitieren konnte. Es wurden anhand von Arbeitspaketen Ziele und Meilensteine festgelegt, welche jedes Jahr im Zuge des Monitoringberichtes evaluiert wurden. Unsere Gemeindebürger hatten eine zentrale Anlaufstelle zu den Themen Pflege und Gesundheit sowie auch Krankheit. Der pflegerische Bereich ergab persönliche, soziale sowie auch umweltbedingte Faktoren, welche alle Hand in Hand ineinander gingen und mit eingeflossen sind. Die Community Nurse wurde als kompetente Fachkraft in Bezug auf pflegerische Themen eingesetzt und die Bürger wurden individuell und ressourcenabhängig betreut. 
Es wurden auch Veranstaltungen zu pflegerischen Themen abgehalten, welche ebenso einen Einfluss auf die Lebensweise unserer Bürger hatte und präventiv Ansätze in Bezug auf Gesundheit und Pflege verfolgte.

Setting (Projektregion samt Bevölkerungsstruktur, geographische und andere Besonderheiten, spezifische Bedarfe) sowie Zielgruppen:

Die Projektregion – Afritz am See - liegt im Oberkärntner Raum im Gegendtal und umfasst Berg- und Tallagen. Die Gemeinde hat rund 1454 Einwohner. Angrenzend sind die Nachbargemeinden Arriach (Mittelpunkt Kärntens), Feld am See, sowie der Ortsteil Verditz, welcher zur Gemeinde Treffen gehört. Verditz kann jedoch ausschließlich über die Gemeinde Afritz am See erreicht werden. Die Gemeinde Afritz am See verfügt über einen Kindergarten, eine Volksschule, eine evang. und kath. Kirche, div. Vereine, Hausarzt, mehrere Physiotherapeuten, Tankstelle, Supermarkt, div. Firmen, Gastronomiebetrieben, Senecura Seniorenheim, eine familiäre Einrichtung zur Betreuung älterer Menschen (Haus "Sunnseitn"). Es gibt zwar zwei Einrichtungen zur Betreuung älterer, gebrechlicher Menschen, jedoch versuchen viele Angehörige, ihre Pfleglinge zu Hause zu pflegen. Hierbei wurde bekannt, dass diese Menschen schlecht über die Betreuungsmöglichkeiten zu Hause informiert und zum Teil sehr überfordert sind. Weiters sind betroffene Personen auch zu „stolz“ Pflegegeld anzunehmen bzw. sehr schlecht informiert in Punkto Pflegegeld. Wie erwähnt, sind mehrere Physiotherapeuten im Ort vorhanden, jedoch fehlt es an Logopäden (z.B. für Bürger mit Schluckbeschwerden – hierbei ist es für die Betroffenen und ihre Familien sehr schwierig mit verschiedenen Funktionseinschränkungen im Alltag zurecht zu kommen) sowie Ergotherapeuten, die bereits erkrankte Menschen unterstützen. „Seniorencafe“ wird im Ort angeboten, jedoch ist dieses für gebrechliche Menschen bzw. berufstätige und nebenher pflegende Familien nicht umsetzbar und daher nicht erreichbar. Afritz am See wird als „gesunde Gemeinde“ geführt, jedoch gibt es aktuell niemanden, der dieses Amt weiterführen möchte und hierfür wäre die CN eine optimale Ansprechperson. Es müssen Informationsabende für Themen wie DM 1 und 2, Vorstellung für Alltagshilfsmittel, Barrierefreiheit und ähnlichem angeboten werden. 225 EinwohnerInnen sind in einem Alter von 65+, zum Teil werden sie von Angehörigen gepflegt, zum anderen Teil leben sie verwitwet. Die Problematik bei den Verwitweten liegt dabei, dass sie kaum Hilfe annehmen können und dabei gesundheitsgefährdend (Sturzgefahr, Verwahrlosung, Vereinsamung, usw.) leben.

Anfangs geplante Zielgruppe(n) (Differenzierung in primäre und erweiterte Zielgruppen): 

Hauptzielgruppe: 

• Alter ab 65 plus mit ihren Familien und Angehörigen
• An Demenz erkrankte Personen auch schon vor einem Alter von 65+

Erweiterung der Zielgruppe: 

• Chronisch kranke Menschen – ab der Geburt
• körperliche und geistige Beeinträchtigung
• aus einem Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung Entlassene

Weitere Problematiken in der Gesamtbevölkerung der Gemeinde Afritz am See und somit auch als Zielgruppe angedacht: 

• Kindern/Jugendlichen mit Adipositas (Ernährung)
• Kinder/Jugendliche in Bezug auf Bewegung und Aktivität
• Sterbende auch vor 65+ und deren ratsuchende Angehörige

Tatsächliche im Projekt erreichte Zielgruppe(n) (Differenzierung in primäre und erweiterte Zielgruppen):

Die auf in unserem 3-jährigen Projekt fokussierten Zielgruppen: 

• Personen ab 65+/75+
• Personen, die auf Pflege und pflegerische Hilfsmittel angewiesen sind und sich mit der Community Nurse über diese austauschen wollen und von ihr beratet werden wollen
• vor allem auch pflegende Angehörige – Angehörigengespräche, Familiengespräche, Einbeziehen derer
• einsame Personen sowie Personen mit Frailty Syndrom
• schwer erkrankte Personen
• Personen mit Fatique
• Physisch beeinträchtigte Personen
• Frisch aus einer Krankenanstalt Entlassene
• Arbeitstätige Mütter – Mehrbelastung für Frauen – Kindergesundheit/Frauengesundheit
• Psychisch belastete und beeinträchtigte Personen
• Personen mit finalem Status

Neue Zielgruppe waren bei uns: 

• Menschen mit Fatique bei schweren Erkrankungen
• an einer schwerwiegenden Erkrankung erkrankte Personen, Personen mit palliativem Setting – gemeinsame Betreuung mit dem Palliativteam
• Witwen/Witwer – Trauerprozess

Besonders gut erreichbare Zielgruppen in unserer Gemeinde waren bisher: 

• Personen ab 65+/75+
• häufig pflegende und berufstätige Angehörige
• Personen, die auf pflegerische Hilfsmittel angewiesen sind und sich mit der Community Nurse über diese austauschen wollen
• Kinder mit DM I, Autismus-Spektrum-Störungen, ADHS und anderen chronischen Erkrankungen sowie hauptsächlich deren ratsuchende Eltern
• auf Pflege angewiesene GemeindebürgerInnen
• einsame Personen und Personen mit Frailty Syndrom – benötigen viel Ansprache, bis Gesprächsführung und viele aufsuchende Leistungen
• Physisch beeinträchtigte Personen, prä- und postoperativ Unterstützungssuchende
• Frisch aus einer Krankenanstalt Entlassene
• Personen, die auf Grund eines plötzlich eintretenden Ereignisses die ganze Lebenssituation zu ändern droht

Schwerer erreichbar waren: (es gab im Jahr 2024 auf Grund des Bekanntheitsgrades der CN eine Besserung, diese Personen zu erreichen)

• chronisch kranke Menschen. Chronisch kranke Menschen könnten von der CN vor allem im Bereich Sekundär- oder Tertiärprävention sehr gut unterstützt und beraten werden. Es kam im Jahr 2024 zur Steigerung der Lebensqualität von Personen, die die CN in Anspruch genommen haben.

Zielsetzungen (angestrebte Veränderungen, Wirkungen, strukturelle Verankerung):

• Durch das Setzen von präventiven Maßnahmen werden Krankheiten vermieden – durch die Primärprävention werden Gesundheitsbelastungen, welche z.B. durch umweltbedingte Belastungen, soziale Isolation, Stress oder gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen (Alkohol- oder Nikotinkonsum) verringert
• Verbesserung der gesundheitsbezogenen Ressourcen, wie Partizipation, Kompetenzen, soziale Netzwerke und Selbstwirksamkeit
• Wohlbefinden der Gemeindebürger, Pfleglinge und deren Angehörige ist verbessert und Lebensqualität gesteigert
• Individuell auf einzelne ist eingegangen und ist entsprechend beraten und somit ist die Gesundheitskompetenz gestärkt - Ressourcen und Potentiale sind identifiziert und gezielt gestärkt.
• Ein Leben und Sterben zu Hause ist gegeben
• Menschen mit Unterstützungsbedarf nehmen Angebote und Hilfestellungen an, z.B. nehmen an Gesundheitsförderungsprogrammen teil
• Psychosoziale Gesundheit bei allen Bevölkerungsgruppen ist gestärkt – z.B.: Personen, die an einem Pre Frailty oder Frailty – Syndrom leiden (Gebrechlichkeitssyndrom) leiden, als Zuhörer fungieren und in geeigneten Maßen unterstützen
• Körperliche Bewegung, angemessene Ernährung und gute soziale Beziehungen in der Gemeinde durch entsprechende Gestaltung der Umwelt ist gefördert.
• Zielgruppengerechter und Barrierefreier Zugang zu Gesundheits- und Sozialsystemen ist gefördert.
• Qualitativ hochwertige und effiziente Gesundheitsversorgung, unabhängig von Geschlecht und Gruppe, durch Stärkung von Prävention und Vorsorge ist sichergestellt.
• Unterstützung pflegender Angehöriger ist gegeben
• Stärkung der Selbsthilfe der Betroffenen und Angehörigen ist erreicht
• Ungedecktem Bedarf der Gemeindebürger ist begegnet
• Gesundheitsbezogene Lebensqualität älterer Menschen, insbesondere mit einem bestehenden Pflegebedarf, ist verbessert
• Sozialen Zusammenhalt und soziale Interaktion ist gefördert, indem Rahmenbedingungen geschaffen worden sind, die es leichter machen, gesund zu bleiben
• Auf lange Sicht gesehen ist das Pflege- und Betreuungssystem in der Region optimiert
• Die Gemeinde Afritz am See ist ein attraktiver Lebensmittelpunkt für Menschen mit Pflegebedarf und chronischen Gesundheitsbeeinträchtigung, sowie für deren Familien

Durch die CN konnten die Zielgruppen professionell und kompetent unterstützt werden, indem sie für Betroffene in nachfolgenden Punkten eine großartige Stütze war: 

Nämlich um: 

• Gesundheit zu erhalten
• Krankheit vorzubeugen
• weitere Krankheit zu verhindern
• die Verschlechterung der Erkrankung einzudämmen
• zu verhelfen, eigene Ressourcen zu erkennen
• professionell zu beraten und Ressourcen zu erkennen
• individuell angepasste Hilfsmittel zur Erleichterung der pflegerischen Situation vorzustellen, anzuleiten und zu schulen
• vorausschauend zu arbeiten
• prophylaktisch zu handeln
• jede pflegerische Situation individuell zu betrachten
• die Gesundheit pflegender Angehöriger zu stärken
• bedeutsame Familiengespräche zu führen
• das Gesundheitsbewusstsein der Gemeindebürger zu stärken
• das Gruppendenken zu forcieren
• Einsamkeit von Bürgern entgegenzuwirken
• Pflegende und überlastete Angehörige durch Aufzeigen und Umsetzung von Möglichkeiten zu entlasten
• Das Gesundheitsbewusstsein anderer Mitwirkender in der Gemeinde zu stärken
• Menschen ein Leben zu Hause ermöglichen
• Krankenhausaufenthalte zu minimieren
• Frisch aus dem Krankenhaus entlassene Personen in der neuen pflegerischen Situation zu unterstützen
• in Situationen bei Verschlechterung der Erkrankung bis hin zur palliativen Situation zu unterstützen und Hinterbliebene im Nachhinein noch eine Zeit lang zu begleiten, um bei diesen Krankheiten zu verhindern
• Trauerphasen gemeinsam zu bewältigen
• Sterbephasen zu begleiten
• Medizinisch therapeutische Maßnahmen lt. AO setzen
• Optimierung der Pflegequalität

Aktivitäten und Methoden im zeitlichen Ablauf: 

• Beratung bei aktuellen Problemlagen
• Medizinisch therapeutische Maßnahme nach ärztlicher Anordnung
• Als Ansprechperson in gesundheitlichen und pflegerischen Belangen zu fungieren - Unterstützung Ratsuchender
• Abstimmung und Optimierung der Leistungen individuell angepasster Pflege- und Betreuungsangebote
• individuelle Maßnahmen zur Risikoreduktion von Komplikationen
• Monitoring und Erhebung, Beratung und Edukation
• Interessensvertretung und Fürsprache sowie Koordination und Vernetzung mit anderen Dienstleistern
• Ungedeckten Bedarf in Bezug auf Gesundheit und Pflege in der gesamten Gemeinde erheben, Versorgungsarrangement planen
• Vernetzung mit lokalen und regionalen Experten auf interprofessioneller Ebene – Informationstransfer im Gesundheitsbereich fördern
• Maßnahmen setzen zur Verhütung von Krankheiten und Unfällen
• Gezielte und bedürfnisorientierte Gesprächsführung und Hilfestellung bei zukünftigen Behandlungsentscheidungen
• Gesundheitsberatung von pflegebedürftigen Personen
• Beratung und Einbeziehung pflegender Angehörigen, Familiengespräche
• Beratung, Schulung und Anleitung an individuellen Gegebenheiten anpassen
• Beratung im Zuge des Symptommanagements
• Beratung und Hilfestellung, dass ein zu pflegender älterer Mensch so lange wie möglich zu Hause leben und bleiben kann
• Menschen nach Entlassungen aus dem Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung auffangen und beratend und unterstützend weiterbetreuen
• Stärkung der Selbsthilfe und Gesundheitskompetenz
• Hilfestellung bieten von alleinstehende zu Pflegende; Einbeziehung in Gruppenangeboten – Fahrmöglichkeiten, Eingliederung in die Gemeinschaft? Soziale Teilhabe unterstützen und fördern
• „Gesunde Gemeinde“ – Afritz unterstützen und fördern (Artikel für die Gemeindezeitung im Punkto z.B. Gesunderhaltung verfassen, Informationsabende gestalten, Vorträge, Seniorenwandertage organisieren, usw.)
• Präventive Hausbesuche bei älteren Menschen
• Kontrollvisiten
• Falls Einzug ins Heim unumgänglich ist, die betroffene Person und deren Umfeld adäquat beraten, Hilfestellung durch Informationsgabe geben
• Unterstützung und Hilfestellung geben bei chronisch kranken Menschen – auch Kindern! Beratung der Angehörigen sowie Entlastungen für Angehörige planen
• Begleitung sterbender Menschen sowie Hilfestellung betroffener Angehöriger
• Öffnungszeit z.B. auch an Dienstagen vormittags für pflegerische Belangen, da an diesem Tag die Hausärztin erst ab 15 Uhr ordiniert – somit kann ineinandergreifend gearbeitet werden
• Austausch von Informationen und Erfahrung im Punkto Pflege ermöglichen in z.B. Gruppentreffen, Seminarreihen oder Ähnlichem
• Vernetzungsarbeit und Kooperation mit anderen für uns infrage kommenden Anbietern im Gesundheitsbereich (Stakeholderarbeit – beispielsweise Sozialarbeiter, Psychologe, Experten in verschiedensten Bereichen des Gesundheitswesens, Diätologen, Therapeuten in verschiedensten Settings, Lebens- und Sozialberater, … je nach Bedarf und Notwendigkeit) mit dem Ziel der Erhaltung und Förderung der psychosozialen Gesundheit
• Optimierung der Pflege und Pflegequalität
• Familiengespräche
• Fallbesprechung mit anderen Gesundheitsdienstleistungsanbietern
• Komplementäre Pflegeintervention

Projektstrukturen und Projektrollenverteilung: 

• Die Projektrollen sind, wie im Projektrollenplan eingereicht, die ganzen 3 Jahre gleichgeblieben.
• Es gab immer wieder einen internen Austausch untereinander sowie Projektbesprechungen gemeinsam mit dem Bürgermeister.
• Zu den Projektstrukturen zählten alle 3 Jahre lang ein eigener Raum/Praxis im Anschluss an das Gemeindeamt. Hauptsächlich wurden Hausbesuchen vorgezogen, was von Beginn an zu einer hohen Pflegequalität durch die CN führte, da sie sich direkt vor Ort ein konkretes Bild über die Wohn- und Pflegesituation machen konnte.

Umgesetzte Vernetzungen und Kooperationen: 

• Im Laufe der 3 Projektjahre kam es zu einer außerordentlich guten Vernetzung unter den Gesundheitsakteuren. Es kam zu einer sehr erfreulichen Zusammenarbeit untereinander, zu gegenseitigen Vermittlungen und Hilfeleistungen. Die Pflegequalität für Betroffene konnte dadurch enorm erhöht werden und Betroffene erhielten die individuell angepassten notwendigen Pflegemaßnahmen sehr rasch.

allfällige Abweichungen inkl. Begründung: 

Etwas schwerer erreichbare Ziele und Abweichungen waren: 

• aktuell z.B. das Vermitteln eines mobilen Dienstes. Aufgrund von Personal- und Zeitmangel braucht es viel Überzeugungskraft, wenn Personen mit Pflegebedarf dringend einer Betreuung bedürfen. Es muss von der Community Nurse abgewogen werden, wer dringend einen mobilen Dienst benötigt oder wer noch warten kann beziehungsweise wo zwischenzeitlich die Community Nurses einspringt, um die Zeit zu überbrücken.
• Ein weiteres Ziel in unserem Förderantrag war es, dem „ungedeckten Bedarf“ zu begegnen. Dies war bislang einigermaßen zufriedenstellend möglich. Aufgrund des Datenschutzes kann jedoch nicht auf Personen mit einem nur vermuteten Pflegebedarf zugegangen werden. Es ist uns bekannt, dass es auf jeden Fall noch Themen gibt, zu denen wir noch keine Zugangsmöglichkeit haben.
• Nach wie vor ist es noch immer Thema, einsamen Menschen Angebote des Ortes näher zu bringen und eine Teilnahme zu ermöglichen. Einerseits wünschen sie sich die soziale Partizipation, andererseits möchten sie die häusliche Komfortzone nicht verlassen. Weiters bestehen bei vielen Menschen die Ängste, was sich denn die anderen denken könnten, wenn sie sie sehen. Wir wohnen in einem kleinen Ort und dadurch ist ein gewisses Maß an Anonymität nicht möglich. Nichtsdestotrotz verharren vieler älterer Menschen einsam und allein zu Hause. Die ehrenamtlichen Besuchsdienste reichen trotz der geringen Bürgerzahl nicht aus, um alle einsamen Personen zuhause zu besuchen. Auch die Kapazität der Community Nurse reicht nicht aus, um regelmäßige Hausbesuche zum Entgegenwirken von Einsamkeit anzubieten.
• Schwer erreichbar ist das Ziel, den Menschen aufzeigen zu können, dass sie die Möglichkeit des „Go Mobils“ haben, um wenigstens etwas mobiler zu sein und einkaufen gehen zu können. Diese Möglichkeit scheint einfach zu wenig attraktiv zu sein. Zum einen erwähnen Sie die Kosten von 7€ für die Hin und Rückfahrt, zum anderen ist es für mich als Community Nurse logisch nachvollziehbar, dass trotz des Fahrdienstes das Einkaufen für ältere Menschen sehr beschwerlich und das Tragen der Taschen zu schwer ist. Leider ist in diesem Angebot kein begleiten in das Geschäft sowie das Tragen der Taschen inkludiert. Evtl. sind 7€ dann doch zu viel, um bei Notwendigkeit mehrmals im Monat den Arzt aufsuchen zu müssen, beispielsweise, weil ich über mehrere Tage eine Infusion erhalten muss oder weil ich mir dort immer wieder Medikamente abholen muss, oder damit ich meine notwendigen Medikamente aus der Apotheke erhalten kann. Das Ausmaß an notwendigen Wegen für eine Alleinstehende, nicht mobile Personen ist vielen nicht bewusst und wird auch selten durchleuchtet. Fakt ist, dass die Benutzung dieses Fahrdienstes für viele meiner Klienten nicht als attraktiv erscheint und sie dann doch wieder lieber auf Angehörige zurückgreifen.
• Verwitwete und Menschen mit einem Frailty - Syndrom benötigen ein besonderes Ausmaß und Fingerspitzengefühl an Betreuung. Diese Menschen sind gefährdet, Krankheitssymptome oder Krankheiten zu entwickeln. Ziel ist es, diesen Personengruppen häufiger und besser entgegenzukommen, um Krankheiten zu vermeiden. Entweder braucht es für diese Zielgruppe andere Personen, welche diese Gruppe auffangen kann, oder die Community Nurse mehr Kapazität im Vergleich zur Einwohnerzahl. Dieses Verhältnis sollte auf jeden Fall noch einmal überprüft und bei Möglichkeit großzügiger angepasst werden.
• Das Finden von ehrenamtlichen Mitarbeitern beziehungsweise eine gute Nachbarschaftsarbeit ist eine große Herausforderung. Themen wie mangelnde Zeit so wie Probleme mit der Teuerung im letzten Jahr sind an der Tagesordnung. Menschen zeigen immer wieder Gründe auf, warum sie Alleinstehende und einsame Personen nicht besuchen können. Zudem muss man erwähnen, dass ein Besuchsdienst zur Gesprächsführung zwar eine nette Geste ist, jedoch Großteils auch das Ausmaß der Unterstützung in anderen Bereichen aufzeigt.
• Angebote näher zu bringen, die wertvoll für die eigene Gesundheit sind, für die man jedoch in die eigene Tasche greifen muss, werden leider immer noch nur zum Teil angenommen. Dass die eigene Gesundheit das Wichtigste ist, scheint für viele manchmal nicht immer logisch zu sein. Ebenso wie, dass die Gesundheit auch Geld kosten kann und darf. Leider muss man dazu schon erwähnen, dass sehr viele Bürger in unserem Ort nur eine Mindestpension haben und das Leben an sich durch die Teuerungen der letzten Jahre nicht mehr leistbar ist. Oder sie bewegen sich ganz knapp an der Grenze, wo sie gerade noch nicht von der Rezeptgebühr befreit sind. Im Endeffekt ist das jedoch alles trotzdem zu wenig, wenn sie in einer Mietwohnung leben noch weitere monatliche Fixkosten zu tragen haben Punkt in diesem Fall ist es oft verständlich, dass sie sich gewisse Dinge für die eigene Gesundheit nicht mehr leisten können, weil sie wirklich schon sehr knapp leben. Jedoch darf leider oft auch bei Menschen, die monatlich mehr Geld zur Verfügung haben, die Gesundheit auch nicht allzu viel kosten. Um den ganzen etwas entgegenwirken zu können und Menschen mit wenig Geld Möglichkeiten näherbringen zu können, welche kostenlosen Angebote es gibt, um die eigene Gesundheit zu unterstützen, wird es im Jahr 2024 viele Themenspezifische Vorträge geben, wo Experten kostenlose Angebote von seitens Vereine und anderen Diensten aufzeigen, wovon viele Menschen noch nichts wissen. Unter diesem Punkt fallen zum Beispiel notwendige psychologische Einheiten, wo bestimmte Personenkreise vor allem erste Einheiten kostenlos nutzen können. Wir wollen die Bürger so gut wie möglich darüber informieren, wo sie Angebote kostenlos erhalten können und wo es Förderungen gibt.

Nicht erreichbare Ziele: 

• Es gibt da noch eine Zielgruppe, wo es noch einige Zeit dauern wird, um an diese heranzukommen. Es geht um die Menschen, welche an psychosomatischen Beschwerden leiden. Wenn diese Zielgruppe die Leistungen der Community Nurse in Anspruch nehmen würde, könnte das Gesundheitssystem noch mehr entlastet werden. Dafür ist jedoch noch ein großer Schritt in Richtung gesundheitlichem Denken und der Wille, gesund zu sein und gesund zu bleiben, notwendig. Ziel ist es jedoch es zu schaffen, dass dem Menschen bewusstwird, dass sehr viele Themen von der Psyche herrühren und im Anschluss körperliche Beschwerden hervorrufen. Daher sehe ich es als eine Aufgabe, diesen Zusammenhang an die Menschen zu bringen und ihnen zu zeigen, warum es so wichtig ist, bei psychosomatischen Beschwerden so schnell wie möglich individuell angepasste Unterstützung und Hilfe zu bekommen, um eine chronische Manifestierung zu vermeiden.
• Wie bereits im vorigen Bericht erwähnt, war es das Ziel, zu den Heimatblöcken barrierefreie Zugänge zu schaffen. Leider blieb dies noch aufgrund von Suche nach Verantwortlichen sowie Trägern dieser Kosten unerledigt.

Hinderliche Faktoren: …warum diverse Zielgruppen noch nicht so gut erreicht werden konnten, könnte weiterhin 

• eine mangelnde Akzeptanz und
• ein mangelndes Abfinden mit der eigenen Erkrankung sein oder
• auch Resignation

Resümee der Lernerfahrungen: 

• Alle 3 Projektjahre waren für die CN sehr lehrreich.
• Klar zu erwähnen ist nach wie vor, dass der notwendigen Pflegebedarf außerhalb einer Krankenanstalt immer mehr zu nimmt. Krankenanstalten haben nur noch begrenzte Kapazitäten und auch sie müssen abwiegen und priorisieren. Leider kommt es vor, dass Menschen nach Hause entlassen werden, obwohl ein Daheim wohnen auf Grund von akuten Verschlechterungen, Verletzungen, ohne Unterstützung nicht möglich ist.
• Es ist ein wichtiger Schlüsselpunkt, dass man sich ansieht, wie genau diese Menschen allein am besten zurechtkommen können. Welche Möglichkeiten es gibt. Ohne eine pflegerische Anlaufstelle wäre es mit Sicherheit zu häufigeren Krankenhausbesuchen oder Arztbesuchen gekommen. Schließlich gab es davor keine andere Anlaufstelle. Durch die gute Zusammenarbeit und Vernetzung erhielten Betroffenen in den letzten 3 Jahren eine hohe Qualität an Beratung und an Pflege.
• Herausgestellt hat sich, dass die Kapazitäten bei den anderen Gesundheitsakteuren stark minimiert haben. Im Jahr 2024 kam es immer zu Abdeckung pflegerische Handlungen durch die CN, bis diese Akteure wieder Möglichkeiten zur Betreuung hatten.
• Bei uns haben hauptsächlich die medizinisch therapeutischen Leistungen lt AO im letzten Projektjahr stark zugenommen und solche Leistungen sind wertvoll und entlasten das Gesundheitssystem.
• Auch Hausärzte haben gesehen, welche kompetenten Leistungen eine CN erbringen kann.
• Bemerkenswert ist folgendes: Pflegende Angehörige leisten Unglaubliches. Auf diese Personengruppe sollte ab 2025 ein vermehrtes Augenmerk gelegt werden, denn diese Arbeit wird noch kaum wahrgenommen, geschweige denn honoriert oder anerkannt, wie es sich gehören würde.
• Zu den Lernerfahrungen gehörte auf jeden Fall, dass Pflege wohnortnahe und patientennahe (im eigenen Umfeld) äußerst vielfältig und breit gefächert und das die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsakteuren äußerst wertvoll ist.

Ausgangslage

Die demografische Überalterung der Bevölkerung stellt eine große Herausforderung in der Projektregion dar. In den kommenden Jahrzehnten wird ein signifikanter Anstieg der älteren Bevölkerung erwartet, was zu einem erhöhten Pflegebedarf führen und das Gesundheits- und Pflegesystem herausfordern wird. Diese Entwicklung ist eng mit verschiedenen Gesundheitsdeterminanten verknüpft, die sowohl die Lebensqualität als auch die Lebensdauer der älteren Menschen beeinflussen.
Ein zentraler Aspekt ist die steigende Lebenserwartung, die durch medizinische Fortschritte, verbesserte Lebensbedingungen und präventive Gesundheitsmaßnahmen erreicht wurde. Gleichzeitig führt die Zunahme chronischer Erkrankungen wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Demenz zu einem höheren Pflegeaufwand. Die Notwendigkeit, diese Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, wird entscheidend sein, um den Pflegebedarf in Zukunft zu reduzieren.
Darüber hinaus spielen soziale Faktoren eine wesentliche Rolle. Einsamkeit und soziale Isolation sind häufige Probleme bei älteren Menschen, die sich negativ auf ihre Gesundheit auswirken können. Der Zugang zu sozialen Netzwerken und Unterstützungsdiensten ist daher von großer Bedeutung, um die Lebensqualität zu verbessern und den Pflegebedarf zu verringern.

Setting

Das Projektgebiet umfasst die Stadtteile Mühltal/Lerchenfeld und Donawitz sowie die Seniorenwohnhäuser in der Innenstadt der Stadtgemeinde Leoben. In diesen Gebieten leben viele ältere Personen, Personen mit geringem Einkommen und Personen mit Migrationshintergrund. Die Hausbesuche werden im gesamten Stadtgebiet durchgeführt.
Die Bevölkerungsstruktur zeigt eine deutliche Überalterung der Bevölkerung. Der Anteil der 65 – 79-Jährigen liegt bei 16 % und der 80 und über 80-Jährigen liegt bei 8 %. 

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In der Stadt Leoben leben 3.329 65-79-Jährige und 1.954 Menschen im Alter von 80+ Jahre. Es wohnen 25 % Nicht österreichische Staatsbürger:innen in der Pilotregion, wovon 319 im Alter von 65-79 Jahren und 34 Personen 80+ Jahre alt sind. 
Besondere Bedarfe wurden in der zu Beginn des Projektes durchgeführten Befragung mit einer Stichprobe von n=117 Personen (ab 65 Jahre, 41 % waren über 79) erhoben.

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Dabei wurde festgestellt, dass 78 % der Befragten alleinstehend sind, 81 % Kinder haben (davon 41 % 2 Kinder). 91 % haben angegeben, dass sie sich regelmäßig in Form von Spaziergängen, Gymnastik oder andere täglich bis mehrmals wöchentlich bewegen. Wenn keine Bewegung stattfindet, dann meistens aufgrund von Schmerzen. 52 % machen sich Sorgen zu stürzen, aber nur 9 % nehmen an einer Sturzprävention teil. 60 % haben angegeben, dass sie kein Interesse an einer Sturzprävention haben, 31 % würden gerne teilnehmen. 51 % der Proband:innen ist auf Hilfsmittel beim Gehen angewiesen (davon verwenden 38 % einen Rollator). Der Großteil der Befragten hat angeführt, immer oder meistens Appetit zu haben und sie nehmen mehrmals am Tag Mahlzeiten zu sich. 86 % der Teilnehmer:innen haben angegeben, dass sie keine Probleme beim Schlucken haben, 74 % leiden an chronischen Erkrankungen, davon 29 % an Bluthochdruck, gefolgt von Herz- Kreislauferkrankungen, Beschwerden des Bewegungsapparates oder Diabetes. 90 % nehmen aus diesen Gründen regelmäßig Medikamente ein, die meisten 2 – 3 oder über 5. 88 % treffen sich regelmäßig mit ihrem sozialen Umfeld, der Großteil mehrmals wöchentlich. 86 % der Befragten fühlen sich nicht einsam. 57 % benötigen Unterstützung im Alltag vorwiegend im Haushalt, beim Einkaufen, der Körperpflege und bei der Essenszubereitung. 63 % werden dabei von Angehörigen unterstützt und 59 % von externen Diensten (Essen zuhause, Hauskrankenpflege, Reinigungsdienst, Heimhilfe). Der Großteil der Befragten gibt an, zufrieden mit der Lebenssituation zu sein. Mehr Unterstützung wünschen sich die meisten im Haushalt und bei der Reinigung der Wohnung.

Zielgruppen

Die Zielgruppen des Projekts umfassen hauptsächlich ältere Menschen über 75 Jahre in den Stadtteilen Mühltal/Lerchenfeld und Donawitz sowie in den Seniorenwohnhäusern der Stadtgemeinde Leoben. Eine erweiterte Zielgruppe sind Personen ab 65 Jahren, deren Gesundheitskompetenz schlecht ausgeprägt ist oder die erkrankt sind. Ein besonderes Augenmerk lag in den genannten Projetgebieten Lerchenfeld und Donawitz auf Personen mit geringem Einkommen, Personen mit Migrationshintergrund und Personen ohne Familienangehörige, mit dem Ziel deren Zugang zu gesundheitsförderlichen Maßnahmen zu fördern.

Zielsetzung

Das übergeordnete Ziel war es, einen besseren Überblick über den Bedarf von Menschen ab 65 Jahren, insbesondere ab 75 Jahren, im Bereich Gesundheit und Pflege im Untersuchungsgebiet zu erhalten. Dieser Überblick wurde einerseits durch die Ergebnisse der Erhebung, andererseits durch die Beratungsgespräche und Aktivitäten der Community Nurses gewonnen. Daraus wurde der Vitalpass für Senior:innen mit Programmpunkten zu Bewegung, Ernährung und sozialer Teilhabe entwickelt und in der Gesundheitsförderung der Bevölkerung als festes Programm etabliert.
In Bezug auf die Zielgruppen stehen die Stärkung des Selbsterhalts und die Förderung der Gesundheitskompetenz im Vordergrund. Die Community Health Nurses fungieren als Anlaufstelle für Informationen und Beratungen und fördern mit Präventionskonzepten und -maßnahmen die Gesundheitskompetenz. Ein weiterer Fokus, der sich im Laufe des Projektes ergeben hat, liegt bei der Begleitung chronisch erkrankter Personen, der Beratung bei eintretender Pflegebedürftigkeit und der Beratung von Angehörigen.
Mit lokalen und regionalen Stakeholdern wurden Lücken im Gesundheits- und Pflegesystem in der Pilotregion identifiziert und diskutiert. Ziel war es, die Aktivitäten und Leistungen der unterschiedlichen Akteur:innen aufeinander abzustimmen und bei Pflege- und Betreuungsangelegenheiten verstärkt koordiniert zusammenzuarbeiten, beispielsweise durch Kooperationen, gemeinsame Fallbesprechungen oder abgestimmte Angebote.

Projektdurchführung - Aktivitäten und Methoden

Die Aktivitäten und Methoden des Projekts umfassen verschiedene Bereiche, um die Gesundheit und das Wohlbefinden der Zielgruppen zu fördern. Dazu gehören:

1. Erhebung und Monitoring: Es wurden Daten zur Gesundheit der Zielgruppen gesammelt und systematisch analysiert, um Personen mit nicht erkanntem Pflegebedarf, Gesundheitsrisiken und verdeckten Gesundheitsproblemen zu identifizieren.
2. Information, Edukation und Beratung: Pflegeberatung, Gesundheitsberatung, Hausbesuche sowie Wissensvermittlung fanden im Rahmen der Sprechstunden der Community Nurses und durch Maßnahmen des Vitalpasses statt. Regelmäßige Workshops und das Monatsblatt im Stadtmagazin trugen ebenfalls zur Wissensvermittlung und Gesundheitsförderung bei.
3. Pflegeinterventionen, Koordination und Vernetzung: Maßnahmen zur Verhütung von Krankheiten und Unfällen sowie zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit wurden in Kooperation mit verschiedenen Partner:innen angeboten. Dazu gehören z.B. Sturzpräventionskurse, Resilienz-Workshops und Erste-Hilfe-Kurse.
4. Fürsprache und Interessensvertretung: Die Community Nurses planten Informationsangebote nach lokalen Bedarfen und stimmten sich regelmäßig mit Stakeholdern aus dem Gesundheits- und Pflegebereich ab (z.B. Pflegedrehschreibe, Entlassungsmanagement, mobile Dienste).
5. Bewusstseinsbildung und Kompetenzentwicklung: Workshops, Kurse und Seminare in den Bereichen Ernährung, Bewegung und soziale Teilhabe wurden im Rahmen des Vitalpasses angeboten. Durch Öffentlichkeitsarbeit im Stadtmagazin und in sozialen Medien wurde die Bevölkerung über die Angebote informiert.

Projektstrukturen und Projektrollenverteilung

Projektauftraggeber ist der Bürgermeister der Stadtgemeinde Leoben sowie seine Vertreterin die Vizebürgermeisterin und der Finanzstadtrat. In die Steuerungsgruppe wurden zusätzlich der Stadtamtsdirektor, die Finanzdirektorin und der Personalleiter der Stadtgemeinde Leoben aufgenommen. Die Projektleitung hat die Leiterin der Abteilung Soziales und Gesellschaft über. Das Projektteam besteht aus der Fachbereichsleiterin Generationen und Begegnungszentren, den 2 Community Nurses, der Seniorenbetreuerinnen der Begegnungszentren sowie der Seniorenbetreuerinnen der Seniorenwohnhäuser in der Innenstadt. Als externe Kooperationspartner:innen wurde das Rote Kreuz Landesverband Steiermark, die lokalen mobilen Dienste, die Pflegedrehscheibe der Bezirkshauptmannschaft aufgenommen. Der Fachbeirat bestand aus dem Entlassungsmanagement des LKH Hochsteiermark, der Referatsleiterin Soziales, Familie und Frauen sowie dem Referatsleiter Bau- und Straßenpolizei, Sicherheit (Sanitätspolizei). Als externe Projektberatung wurden Frau Barbara Hammerl und Frau Franziska Schruth vom Stadtlabor Graz hinzugezogen.

Umgesetzte Vernetzungen und Kooperationen

Es wurden im Projektzeitraum 5 Stakeholder-Meetings durchgeführt. Die Stakeholdergruppe bleibt auch im Folgeprojekt erhalten und wird weitergeführt. Im Laufe des Projektes hat sich ein zweites Netzwerk etabliert „Demenzfreundliche Stadt Leoben“ mit lokalen und regionalen Akteur:innen aus dem Gesundheits- und Pflegebereich.

Ausgangslage und Projektüberlegungen:

Die Gemeinde Haslach an der Mühl steht, wie viele ländliche Regionen, vor Herausforderungen
im Bereich der Gesundheitsversorgung, insbesondere für ältere Menschen. Mit dem
Ziel, eine wohnortnahe und präventive Gesundheitsbetreuung zu gewährleisten, wurde das
Community Nurse-Projekt ins Leben gerufen. Dieses orientiert sich am Gesundheitsdetermi-nanten-Ansatz, der soziale, wirtschaftliche und umweltbezogene Faktoren in die Gesundheits-förderung einbezieht.

Setting:

Haslach ist eine ländliche Gemeinde im Bezirk Rohrbach mit einer alternden Bevölkerung. Die geografische Lage und begrenzte Mobilitätsangebote erschweren den Zugang zu Gesund-heitsdienstleistungen.
Gleichzeitig zeichnet sich die Region durch ein starkes zivilgesellschaftliches Engagement
aus, was ideale Voraussetzungen für ein partizipatives Gesundheitsprojekt bietet.

Zielgruppen:

Primäre Zielgruppe sind ältere Menschen ab 75 Jahren mit Informations-, Beratungs- oder Unterstützungsbedarf in pflegerischen und gesundheitlichen Belangen. Erweiterte Zielgruppen umfassen pflegende Angehörige sowie Personen mit chronischen Erkrankungen oder psycho-sozialem Unterstützungsbedarf.

Zielsetzungen:

Das Projekt zielt darauf ab, die gesundheitliche Teilhabe und Lebensqualität der Zielgruppen zu verbessern, präventive Maßnahmen zu fördern und die Gesundheitskompetenz zu stärken. Langfristig soll eine strukturelle Verankerung gesundheitsförderlicher Angebote im regionalen Kontext erreicht werden.

Projektdurchführung – Aktivitäten und Methoden:

Die Community Nurse Jasmin Scherb ist von Montag bis Freitag im Einsatz und bietet:

• Hausbesuche zur Bedarfserhebung und Beratung
• Vernetzung mit Gesundheits- und Sozialdiensten
• Organisation von Informationsveranstaltungen
• Unterstützung bei Anträgen und Koordination von Pflegeleistungen

Fazit – Resümee der Lernerfahrungen:

Das Community Nurse-Projekt in Haslach zeigt, dass durch eine zentrale, niedrigschwellige Anlaufstelle die Gesundheitsversorgung älterer Menschen verbessert werden kann. Die enge Vernetzung mit regionalen Akteuren und die individuelle Betreuung fördern das Wohlbefinden der Betroffenen und ermöglichen einen längeren Verbleib im gewohnten Umfeld.

Kurzzusammenfassung des Projekts

Ausgangslage und Setting
Die Gemeinde ist geprägt durch ihre dezentrale Streusiedlungsstruktur und weist eine überdurchschnittlich hohe Zahl an alleinlebenden hochbetagten Menschen auf. Öffentliche Verkehrsanbindungen sind sehr bescheiden, was soziale Isolation begünstigt. Mit rund 1.095 Haupt- und 518 Nebenwohnsitzer*innen, davon über 100 Personen über 80 Jahre, zeigte sich ein dringender Handlungsbedarf. Die Einführung einer Community Nurse verfolgte einen Gesundheitsdeterminanten-Ansatz: Lebensqualität entsteht nicht nur durch medizinische Versorgung, sondern auch durch soziale Teilhabe, Bildung, Mobilität und Prävention.

Zielgruppen und Ziele
Primäre Zielgruppe waren ältere Menschen ab 75 Jahren sowie Personen mit chronischen Erkrankungen oder in belasteten Lebenssituationen. Erweitert wurden diese durch Angehörige und pflegende Personen. Zentrale Projektziele waren die Stärkung der Selbstkompetenz, Verbesserung der Versorgung durch Vernetzung, Prävention und individuelle Beratung sowie Aufbau neuer Unterstützungsstrukturen wie der Nachbarschaftshilfe Plus.

Projektdurchführung
Seit April 2022 war die Community Nurse Monika Widhalm im Einsatz. Der Schwerpunkt lag auf präventiven Hausbesuchen, individuellen Beratungen, Case Management sowie der Koordination und Vernetzung mit regionalen Gesundheitsakteur*innen. Die Tätigkeiten erfolgten auf drei Ebenen: individuell (Hausbesuche, Beratung), kommunal (Veranstaltungen, Gruppenangebote) und systemisch (Bedarfsanalysen, Netzwerkarbeit).
Insgesamt wurden 2.725 Kontakte dokumentiert, darunter 272 präventive Hausbesuche, 565 aufsuchende Einsätze sowie über 1.700 Telefonate. Parallel wurden kommunale Maßnahmen etabliert: monatliche Frühstücksrunden mit Gesundheits-Inputs, ein Angehörigenstammtisch, Sonntags-Spaziergänge mit Erzähl-Café, Bewegungsgruppen sowie generationsverbindende Aktivitäten wie Vorlese-Oma/Vorlese-Opa.
Kooperationen entstanden u.a. mit Hausärzt*innen, Hauskrankenpflege, Therapeut*innen, der Gesunden Gemeinde, Nachbarschaftshilfe Plus und regionalen Vereinen. Das multiprofessionelle Netzwerk ermöglicht eine ganzheitliche Betreuung auf physischer, psychischer und sozialer Ebene. Herausforderungen ergaben sich v.a. im Bereich Mobilität (E-Bike und Carsharing aufgrund der Gegebenheiten schwer umsetzbar) und Dokumentation (fehlende Systeme und Struktur, im späteren Verlauf wurde ein System angekauft).

Aktivitäten und Methoden im zeitlichen Ablauf
Im Laufe des Projekts entwickelten sich die Aktivitäten dynamisch weiter: Nach dem Aufbau von Bürostrukturen und Erstkontakten lag der Fokus ab Sommer 2022 auf präventiven Hausbesuchen, individueller Beratung und dem Aufbau von Vertrauensverhältnissen. Ab 2023 wurden Gruppenangebote wie Angehörigenstammtisch, Bewegungseinheiten und Gesundheitsveranstaltungen etabliert, um niederschwellig Gesundheitsförderung und soziale Teilhabe zu ermöglichen.

Projektstrukturen und Rollenverteilung
Das Kernteam bestand aus der Bürgermeisterin als Förderwerberin, einer Verwaltungsmitarbeiterin für Organisation und Kommunikation sowie der Community Nurse (und Projektleitung) als fachliche und koordinierende Hauptverantwortliche. Ergänzt wurde das Team durch Vertreter*innen des Gemeinderats und des Seniorenbundes sowie medizinische und wissenschaftliche Fachpersonen, die beratend zur Seite standen.

Fazit – Lernerfahrungen und Ausblick

Das Projekt hat gezeigt, dass eine Community Nurse, die mit hoher Präsenz, Empathie und Fachwissen agiert, zentrale Bedürfnisse einer alternden, dezentral lebenden Bevölkerung adressieren kann. Die Kombination aus individueller Beratung, kommunaler Gesundheitsförderung und struktureller Netzwerkarbeit war erfolgreich. Der Aufbau der Nachbarschaftshilfe Plus, niederschwellige Bewegungsangebote und die Integration der Zielgruppen in die Planung und Umsetzung waren Schlüsselelemente für nachhaltige Veränderung.
Für die Zukunft braucht es stabile Strukturen: verlässliche Finanzierung, Unterstützung in der Dokumentation, einen standardisierten Wissenstransfer für neue Community Nurses und eine Verstärkung der Sozialarbeit im multiprofessionellen Setting. Die Erfahrungen aus St. Leonhard zeigen, dass Community Nursing nicht nur Versorgung sichert, sondern auch das soziale Miteinander und die Lebensqualität stärkt – ein wertvoller Beitrag für die kommunale Gesundheitsförderung.

Kurzzusammenfassung des Projekts

Die Gemeinde Leogang sieht sich angesichts des demografischen Wandels mit einer wachsenden Anfrage nach pflegerischen und betreuenden Dienstleistungen konfrontiert. Etwa 20 Prozent der 3.580 Einwohner*innen (Stand 1.1.2024) sind über 75 Jahre alt, was einen signifikanten Bedarf an Unterstützungsleistungen verdeutlicht. Die intergenerationalen Veränderungen hin zu kleineren, weniger funktionsfähigen Familienstrukturen erschweren die Versorgung älterer Menschen zu Hause. Zugleich steigt die Zahl chronisch kranker Menschen und Personen mit Demenz, die ebenfalls Unterstützung benötigen. In Anbetracht der ländlichen Struktur der Region sind der Zugang zu sozialen und medizinischen Dienstleistungen insbesondere für mobilitätseingeschränkte ältere Menschen und solche, die in abgelegenen Gebieten leben, erschwert. Diese Herausforderungen führten aus einer Idee des Bürgerbeteiligungsprozesses „Zukunft Leogang der Agenda 21“ im Jahr 2018 zur Gründung eines unabhängigen und überparteilichen Hilfs- und Sozialvereins. Durch das CN-Pilotprojekt „Community Nursing 2022-2024“ konnte in der Gemeinde Leogang eine weitere zentrale Anlaufstelle geschaffen werden, die die Gemeindebürger*innen hinsichtlich Fragen zu Gesundheit und Pflege unterstützten.

Die Hauptzielgruppe des Projekts waren ältere Menschen, insbesondere diejenigen ab 75 Jahren, die ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Einschränkungen und soziale Isolation aufwiesen. Ebenso angesprochen wurden chronisch kranke Personen und Menschen mit Demenz, die möglicherweise jünger als 75 waren, aber ebenfalls Unterstützung im Alltag benötigten. Die Zielgruppe wurde im Laufe der Projektumsetzungsphase um die Gruppe gesundheitsbewusster Senior*innen erweitert, die aktiv Maßnahmen zur Förderung ihrer Gesundheit ergreifen wollten. Diese Gruppe beinhaltete ältere Menschen, die trotz ihres Alters körperlich und geistig fit waren und ein Interesse hatten, ihre Gesundheit langfristig zu erhalten und zu verbessern. Die Ansprache der Zielgruppen erfolgte differenziert, um sowohl pflegebedürftige als auch fitte Senior*innen zu erreichen.

Im Rahmen des CN-Projekts konnten mehrere zentrale Ziele erreicht werden. Dazu zählte die Erweiterung des sozialen Netzwerks um die Komponente der professionellen Gesundheits- und Krankenpflege in der Gemeinde, um Ressourcen für pflegebedürftige ältere Menschen und deren Angehörige
zu schaffen. Diese Maßnahmen umfassten die Entwicklung individueller Versorgungspläne für ein selbstbestimmtes Leben im eigenen zuhause im Rahmen präventiver Hausbesuche, die Bekämpfung sozialer Isolation durch Initiativen zur Förderung der Teilhabe sowie die Stärkung der Gesundheitskompetenz unter den Senior*innen und deren Familien. Zudem sollte die Möglichkeit für zielgerichtete Gesundheitsbildung durch Angebote und Veranstaltungen zu Gesundheitsthemen in der Gemeinde auf- und ausgebaut werden. Auch eine effiziente Überführung in die Langzeitpflege, in welcher die Dringlichkeit der Anmeldungen reflektiert wurde, konnte durch Community Nursing realisiert werden.

Folgend wird die Projektdurchführung aus den Jahren 2022, 2023 und 2024 kurz dargestellt:
Im Jahr 2022 wurde das Pilotprojekt mit einer Kick-off-Veranstaltung zur Bedarfsanalyse und der Erstellung des Projektplans gestartet. Workshops mit Stakeholdern wurden abgehalten, um die Bedürfnisse der Zielgruppe zu ermitteln. Außerdem wurden Kooperationen mit verschiedenen Einrichtungen, wie dem Sozialverein, der Arztpraxis und der Langzeitpflegeeinrichtung, aufgebaut. Das CN-Team startete mit präventiven Hausbesuchen sowie einer wöchentlichen Sprechstunde. Eine CN, welche die Ausbildung zur Demenznurse hatte, gründete einen Demenzstammtisch für Betreuende Angehörige.

2023 lag der Schwerpunkt auf dem weiteren Ausbau der präventiven Hausbesuche und der Fortführung der wöchentlichen Sprechstunde, einschließlich des Demenzstammtisches. Diverse Veranstaltungen zur Gesundheitsbildung, wie Gesundheitsvorträge oder ein Gesundheitstag wurden durchgeführt, um das Interesse und die Gesundheitskompetenzen der Gemeindebürger*innen zu fördern.
Im Jahr 2024 zeigte sich ein deutlicher Anstieg an präventiven Hausbesuchen und Beratungsleistungen der Gemeindebürger*innen, zudem fanden zusätzliche Gesundheitsförderevents wie E-Bike-Trainings und Ausflüge statt. 2024 sollte die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung durch Fachvorträge weiter gestärkt werden. Das CN-Team lud die Gemeindebürger*innen zu Fachvorträgen ein, so konnten Themen wie Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Testament, Fragen an die Polizei und Bestattung realisiert werden. Soziale Veranstaltungen, darunter eine CN-Klient*innen Weihnachtsfeier wurde organisiert, um die soziale Teilhabe im Ort für vulnerable Gruppen zu stärken.
Die Projektleitung war während der gesamten Projektlaufzeit für die Planung, Organisation und Überwachung des gesamten Ablaufs verantwortlich. Sie koordinierte das Teams und fungierte als Bindeglied zwischen Stakeholdern, Gemeindevertretung und Mitgliedern der Steuerungsgruppe, um das Projekt weiterzuentwickeln und den Projektfortschritt zu dokumentieren. Im CN-Team Leogang stand ein Vollzeitäquivalent (1 VZÄ) für 3.580 Bürger*innen zur Verfügung, welche aus drei handelnden Community Nurses bestand, die präventive Hausbesuche durchführten, Netzwerkbildung betrieben und Veranstaltungen organisierten. Diese personelle Ressource, bestehend aus – einer Community Nurse mit zwölf Wochenstunden, einer weiteren Community Nurse mit ebenfalls zwölf Wochenstunden sowie der Projektleitung mit 16 Wochenstunden – hat gezeigt, dass eine rasche Unterstützungs- und Beratungsmöglichkeit geschaffen wurde und eine kontinuierliche Betreuungsleistung für Gemeindebürger*innen ermöglicht wurde. Ebenso konnten drei handelnden Personen ein vielfältiges Wissensspektrum mit unterschiedlichen Schwerpunkten wie bspw. Demenz, Gesundheitsförderung, Projektmanagement usw. einbringen.

Die Community Nurses arbeiteten eng mit einer Vielzahl von Partner*innen zusammen, darunter der Sozialverein zur Koordination von Unterstützungsangeboten wie Besuchsdienste, Fahr- und Begleitdienste, der Langzeitpflegeeinrichtungen mit Tagesbetreuung und den Hausärzten der Arztpraxis Leogang. Diese Kooperationen ermöglichten eine ganzheitliche Betreuung der Klient*innen und optimierte die vorhandenen Dienstleistungen und Angebote im Ort, indem aktuelle Bedürfnisse gemeldet und Ressourcen gebündelt wurden.

Während der Projektlaufzeit gab es nur wenige signifikante Abweichungen vom ursprünglichen Projektplan, einzig der Austritt von Teammitgliedern aufgrund von Kündigungen stellte eine Veränderung dar. So kam es durch den Austritt der Demenz-Nurse zur Einstellung des Demenzstammtisches. Die aufkommenden Interessensbekundungen und Wünsche bezüglich Demenz wurden anschließend im Rahmen präventiver Hausbesuche abgedeckt, wodurch die Bedürfnisse der Zielgruppe weiterhin berücksichtigt wurden.

Zusammenfassend zeigt das Projekt „Community Nursing“ der Gesundheitsberatung Leogang einen vielversprechenden Ansatz zur Bewältigung der Herausforderungen des demografischen Wandels und zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung für ältere Menschen in einer ländlichen Gemeinde.

Der bürger- und wohnortnahe Ansatz für eine integrierte, bedarfsgerechte Versorgung in ländlichen Regionen hat sich als wichtiger Ansatz herausgestellt. Community Nurses tragen aktiv zur Gesundheitsförderung bei, verbessern die Lebensqualität der älteren Bevölkerung und stärken die Gemeinschaft nachhaltig.

Im Ort werden die Community Nurses als „Gemeindeschwestern“ wahrgenommen – ein Zeichen dafür, dass die Arbeit in der Öffentlichkeit sichtbar wurde. Dies ist vermutlich auf gezielte Öffentlichkeitsarbeit wie Gemeindezeitungsartikel, Gesundheitstage und Mundpropaganda zurückzuführen. Das Handeln der Gesundheitsberatung Leogang orientiert sich an folgendem Leitsatz: „Unterstützung gibt Kraft, Zusammenhalt Würde.“ Dieser Leitsatz unterstreicht den unschätzbaren Wert verlässliche Gesundheits- und Krankenpflegepersonen in der Gemeinde zu haben – Diplompersonal, welches sich kontinuierlich um die gesundheitlichen Anliegen der Menschen kümmern und nicht nur einmalige Beratungsleistungen bieten. Gesundheitsbildung ist die Grundlage dafür, dass Menschen in ihrem Zuhause gut und selbstbestimmt älter werden können, sich sicher und gut versorgt fühlen.

Anzudenken wäre, dass das Team „Community Nursing“ durch die Berufsgruppe von Diplom-Sozialbetreuer*innen für Alten-, Behinderten- oder Familienarbeit ergänzt wird, da Diplomsozialbetreuer*innen Fachkräfte im Sozial- und Gesundheitsbereich sind, die Menschen mit besonderen Bedürfnissen unterstützen und ein selbstbestimmtes Leben der betreuten Personen fördern. 

Kurzzusammenfassung des Projekts

Setting
Die Projektregion umfasste die Gemeinden Burgkirchen, Helpfau-Uttendorf, Mauerkirchen und Moosbach. Die Region ist ländlich gelegen und die Anbindung an den öffentlichen Verkehr ist nicht so gut gegeben wie im städtischen Raum, weshalb viele Einwohner auf das eigene Auto angewiesen sind.
Bevölkerungsstruktur über alle 4 Gemeinden: Insgesamt rund 10.500 Einwohner:innen lt. Statistik Austria (Stand 2024), davon sind durchschnittlich rund 24 % 60 Jahre und älter.

Zielgruppe
In der Beratung und Betreuung waren Menschen im Alter, mit oder ohne Pflegebedarf, und ihre betreuenden oder pflegenden Angehörigen im Fokus. Die Zielgruppe wurde von Anfang an gut erreicht und Hausbesuche, Konsultationen und Anfragen wurden laufend mehr. Förderlich waren jedenfalls die vorhandenen Strukturen und die Bekanntheit des Diakoniewerks in der Region. Wodurch die Kontaktaufnahme mit der Zielgruppe teilweise erleichtert wurde. Auch die Unterstützung durch die Bürgermeister:innen war ausgesprochen förderlich. Diese zwei Faktoren waren für das gute Gelingen des Projektes in der Region mit Sicherheit von Vorteil.

Umgesetzte Vernetzungen und Kooperationen:
Vernetzung ist in der Arbeit einer CN mit Sicherheit ein zentrales und wichtiges Thema und ist somit ein ständiger Begleiter im Arbeitsalltag. Die CN dient oft auch als Bindeglied zwischen Klient:innen und verschiedenen Steakholdern.
Die enge Zusammenarbeit mit sämtlichen Beratungsstellen, den mobilen Diensten, selbständigen Pflegekräften, Ehrenamtlichen sowie den Gemeinden (Bürgerservicestellen) und Hausärzt:innen ist von besonderer Bedeutung.
In vielen Fällen wurden Klienten je nach Bedarf an Mobile Dienste, freiberufliche Pflegepersonen, Sozialberatungsstellen, Hausärzt:innen, Therapeuten oder andere Beratungsstellen wie die Servicestelle für betreuende pflegende Angehörige (psychosoziale Beratung) weitervermittelt bzw. fand mit ihnen eine enge Zusammenarbeit statt. Umgekehrt vermittelten aber auch Netzwerkpartner:innen an uns weiter wie z.B. die Hausärzt:innen mittels Empfehlungsschein. Am Empfehlungsschein konnten die Netzwerkpartner:innen verschiedene Schwerpunkte einer Beratung auswählen oder empfehlen.
Im Projektzeitraum fanden mehrere Vernetzungstreffen mit vielen Netzwerkpartner:innen statt. Im Zuge der Veranstaltungen wurde der z. B. das Tätigkeitsfeld, der aktuelle Projektstand dargestellt oder über geplante Veranstaltungen und Projektideen informiert. Die teilnehmenden Netzwerkpartner:innen hatten ebenfalls Gelegenheit ihr Tätigkeitsfeld näher vorzustellen, dies wurde bei beiden Veranstaltungen als besonders interessant und wertvoll von den Teilnehmenden hervorgehoben.
Durch die Abhaltung von Netzwerktreffen wie vorangehend beschrieben kann Community Nursing nicht nur zu einer Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Community Nurses und ihren Stakeholdern beitragen, sondern sogar zu einer Verbesserung der Zusammenarbeit unter den Netzwerkpartner:innen in der Region, somit entsteht automatisch ein Mehrwert für die Klient:innen.

Allfällige Abweichungen inkl. Begründung
In der Projektdurchführung gab es keine wesentlichen Abweichungen. Es gingen ausreichend Bewerbungen von geeigneten CNs ein, die langen Kündigungsfristen haben aber den vollen Ausbau des Teams langsamer als erwartet ermöglicht. Dies verlagerte den operativen Start in der Projektregion leicht nach hinten.

Fazit - Resümee der Lernerfahrungen

Community Nurses arbeiten präventiv, proaktiv und begleitend, um gemeinsam nachhaltige Betreuungsarrangements zu organisieren. Denn Community Nursing bietet umfassende Unterstützung aus einer Hand an, dies im Rahmen von aufsuchenden Hausbesuchen – einem Angebot, das es bisher für diese Zielgruppe nicht gab.
Vor allem pflegende Angehörige konnten mit Sicherheit im Rahmen der längeren Begleitung einer Community Nurse und der Weitervermittlung an die richtigen Angebote profitieren
und ihre psychische Gesundheit verbessern. Dadurch konnten fallweise zu Pflegende länger oder überhaupt zu Hause weiterbetreut werden.
Bei den zu betreuenden und zu pflegenden Personen konnte im Rahmen der Sekundär- und Tertiärprävention teilweise ein Gesundheitszustand verbessert oder längere Zeit gehalten werden, somit konnte wahrscheinlich der ein oder andere zusätzliche Besuch bei Hausärzt:innen oder ein Krankenhausaufenthalt ausbleiben.
Ganz nach den Wünschen der meisten Klient:innen konnte für 71% aller Klient:innen eine Versorgung zu Hause weiterhin ermöglicht werden. Lediglich bei 5% der Klient:innen war unmittelbar ein Einzug in ein Alten- und Pflegeheim notwendig, bei weiteren 5% konnte der Einzug durch Unterstützung der CN verzögert werden.
Das Thema Gesundheitsförderung wurde versucht bei allen Hausbesuchen einzubinden, rund 17 % der Hausbesuche waren im Jahr 2024 rein präventiv. Dies stellte eine große Steigerung gegenüber der Anfangsphase des Projekts dar.
Die Gesundheitskompetenz der Klient:innen wurde versucht im Rahmen der Beratung zu stärken, des Weiteren die der Bevölkerung der Region durch das Angebot von verschiedenen Veranstaltungen und Vorträgen.
Auf kommunaler Ebene fiel auf, dass manche Angebote wie ehrenamtliche Besuchs- oder Fahrdienst oder Angebote der Gesunden Gemeinden Coronabedingt weniger geworden sind. Diese wurden laufend wieder zu aktivieren versucht. Ehrenamtliche Tätigkeiten wie z.B. Besuchsdienste oder soziale Fahrdienste (Vereinsgründung) können durch Community Nursing gestärkt und unterstützt werden. Dies ist in diesem Projekt durch die Vorarbeit und Gründung eines Sozialen Fahrdienstes (gemeinnütziger Verein) optimal gelungen, die Umsetzungsphase (Start Fahrten) wird aus jetziger Sicht mit Anfang 2025 beginnen.
Im Projektverlauf ist klar ersichtlich geworden, dass Community Nursing als neues Angebot gut in die bestehende Angebotslandschaft integriert werden musste – einerseits in Hinblick auf ein konkretes Aufgabenprofil, aber auch in Hinblick auf eine intensive Kommunikationsleistung gegenüber allen Stakeholdern. Für die Weiterführung wird daher essenziell sein, dass in den einzelnen Regionen, vor allem aber auch auf der Landesebene, das neue Angebot gut in bestehende Strukturen eingebettet wird. Für die Wirksamkeit dieses Angebots ist es nötig, dass Community Nurses lokale Ansprechpartner:innen bleiben. Je lokaler, direkter, niederschwelliger, unbürokratischer und persönlicher der Kontakt ist, umso mehr können Community Nurses vor Ort bewirken. Daher ist es wichtig, dass Community Nurses auch zukünftig möglichst regional in der Gemeinde verankert sind.
Für eine weitere erfolgreiche Umsetzung wären multiprofessionelle Teams hilfreich und somit der Einsatz von Sozialarbeiter:innen im Team erstrebenswert, damit könnte mehr Zeit für Gesundheits- und Pflegethemen, sowie für präventive Maßnahmen auf Gemeindeebene und rein präventive Beratungen geschaffen werden. Fallweise wäre auch die Unterstützung durch Psycholog:innen wünschenswert, vor allem eine kostenlose psychologische oder psychosoziale Beratung in Form von Hausbesuchen fehlt fast vollständig oder es gibt immens lange Wartezeiten für die Klient:innen.
Unterstützend würden auch Weiterbildungen und Fortbildungen im Bereich Prävention, Sozialraumorientierung und Beratung allgemein wirken. Interessant wären ebenfalls Themenblöcke aus Gesundheitsmanagement, Public Health, Advanced Nursing Practice oder Case & Caremanagement, ein Studium ist nicht zwingend erforderlich.
Schlüsselelemente, die zum Gelingen eines solchen Projektes beitragen sind in jedem Fall ein gut funktionierendes, motiviertes Team, das Hand in Hand zusammenarbeitet. Besonders wertvoll hat sich der „Mix“ im Team herausgestellt, da alle Mitglieder aus verschiedenen Bereichen kamen, konnten sich Kolleg:innen bei Fallbesprechungen gegenseitig stets unterstützend zur Seite stehen. Damit war ein guter Wissenstransfer gegeben und das Team war fachlich sehr breit aufgestellt.

Ausgangslage

Der Pflegebedarf im Gemeindegebiet konnte aufgrund von Personalmangel nicht ausreichend gedeckt werden. Es kam zu temporären "Aufnahmestopps" beim öffentlichen Anbieter mobiler Dienste und dem Zentrum für Betreuung und Pflege. Dies äußerte sich in Form von "Wartelis-ten". Betroffene mussten vermehrt die Hilfe von Angehörigen in Anspruch nehmen. Dadurch kamen immer mehr pflegende Angehörige an ihre Belastungsgrenzen. Bei Inanspruchnahme von privaten Pflege- und Betreuungsdienstleistern waren Betroffene mit einem unübersichtli-chen Angebot konfrontiert. Daraus resultierend entstand der Bedarf einer niederschwelligen Pflegeberatung und Anlaufstelle für pflegende Angehörige. Ebenso mussten Angebote geschaffen werden, damit GemeindebürgerInnen länger gesund bleiben oder besser mit ihrer jeweiligen Situation umgehen können. Betroffene warten oft zu lange bis Hilfe/Beratung in Anspruch genommen wird. Auch die Pandemie hatte gesundheits-förderliche Angebote ins Hintertreffen geführt und die Einsamkeit verstärkt. Eine Stärkung des Gesundheitsbewusstseins und eine notwendige Sensibilisierung hinsichtlich Prävention und Gesundheitsförderung war daher dringend notwendig.

Setting

2021 lebten 1404 BürgerInnen über 75 Jahre im Gemeindegebiet (585 männliche und 819 weibliche Personen).
Der Anteil der älteren Bevölkerung ab 65 Jahren nimmt stetig zu. 2001 wurde diese Gruppe noch mit 13 Prozent repräsentiert, während 2019 bereits 17 Prozent der AnsfeldnerInnen über 65 Jahre alt waren. Mit diesem prozentuellen Anstieg der älteren GemeindebürgerInnen liegt Ansfelden im oberösterreichischen Durchschnitt. Als besonderes Merkmal lässt sich erkennen, dass in Ansfelden durch-schnittlich mehr ausländische Staatsangehörige leben. Der prozentu-elle Anteil an österreichischen StaatbürgerInnen lag in Ansfelden (2019) bei 75,7 Prozent. Der übrige Anteil (24,3 Prozent) entfällt auf ausländische Staatsangehörige (Statistik Austria). Die Anzahl der Ledigen und Verwitweten AnsfeldnerInnen über 75 Jahren belief sich auf 572 Personen. Diese wiederum gab einen Hinweis auf die Anzahl der Einpersonenhaushalte (Einwohnerliste Ansfelden).

Zielgruppe

Die Zielgruppe umfasst:

• GemeindebürgerInnen 75+, sowie
• gesundheitsinteressierte BürgerInnen, pflegebedürftige Personen, pflegende Angehörige und davon betroffene Familienmitglieder

Zielsetzungen

Bei der Zielsetzung wurde der Fokus auf drei Hauptziele gelegt und mit Beispielen aus der Praxis untermauert.

Stärkung der Gesundheit
Aufgrund des präventiven Ansatzes soll Pflegebedürftigkeit hinausgezögert, die Lebensqualität erhöht und ein längerer Verbleib in den eigenen vier Wänden ermöglicht werden. Spezielle Beachtung finden altersphysiologische Veränderungen. Immobilität, Mangelernährung und Einsamkeit im Alter sollen reduziert werden. Ebenso soll ein fachgerechter Umgang mit Inkontinenz, Schmerz und De-menz aufgezeigt werden. Gemeinsam wird versucht auf individuelle Bedürfnisse einzugehen, um die Gesundheit zu stärken.

Anfrage von Frau R.:
„Fr. Wimmer, ich bin noch fit, aber ich werde immer älter und möchte mich rechtzeitig erkundigen, was es gibt und welche Möglichkeiten ich habe.“

Entlastung Pflegender Angehöriger
Die Zielgruppe soll das Pflege- und Unterstützungsangebot der Stadt kennen. Durch die aufsuchende Tätigkeit soll ein niederschwelliges Angebot gesetzt werden. Begleitende Schulungen und Workshops sollen Betroffenen den Umgang mit ihrer Situation erleichtern.

Anfrage von Familie S.:
„Wir fahren auf Urlaub. Meine Mutter ist kürzlich gestürzt und wir wollen sie jetzt nicht alleine lassen.“

Anfrage von Fr. S.:
„Ich weiß nicht mehr was ich noch machen soll. Mein Mann ist dement und ich kann nicht mehr.“

Pflege und Betreuung sicherstellen
Eine Unterversorgung der Zielgruppe soll vermieden werden. Basierend auf den Anamnesedaten soll, in Kooperation mit den Netzwerkpartnern, das passende Pflege- und Betreuungsan-gebot vermittelt werden. Alle Personen ab dem 75. Lebensjahr sowie deren pflegende Angehörige haben die Möglich-keit sich umfassend zu informieren und einen kostenlosen Pflegecheck in Anspruch zu nehmen.

Anfrage von Hr. E.:
„Meine Frau benötigt rund um die Uhr Betreuung und das Pflegegeld wurde schon wieder abgelehnt.“

Anfrage von Hr. U.:
„Ich bin schwer krank und kann aber nicht zum Arzt, weil ich keine Krankenversicherung habe.“

Anfrage von Fr. I.:
„Das Chaos in meiner Wohnung nimmt über Hand. Alles wächst mir über den Kopf.“

Projektdurchführung

Die Kernelemente des Projekts waren der „Präventive Hausbesuch“, die Pflegeberatung, sowie das Angebot von Informationsveranstaltungen, Workshops und Schulungen.
Die unten angeführten Aktivitäten und Methoden fanden ebenso Einfluss in der Projektumset-zung. Die Fürsprache und Interessenvertretung hat bei fortschreitendem Projektverlauf an Bedeutung gewonnen.

Erhebung und Monitoring
Zu Beginn des Pilotprojekts wurde eine Bedarfserhebung durchgeführt um die Interessen der Ziel-gruppe zu identifizieren. Eine erneute Erhebung hat im Folgejahr stattgefunden um das Programm der CN bedarfsgerecht auszurichten. Im Rahmen der Hausbesuche wurden Assessmentinstrumente eingesetzt um Informationen über die Zielgruppe zu sammeln und zu kategorisieren.

Information, Edukation und Beratung
Hausbesuche wurden forciert und waren das Mittel der Wahl um Beratung und Schulung vor Ort durchzuführen. Für Informationsweitergabe außerhalb des Wohnraums wurde das barrierefreie, zent-ral gelegene Büro am Stadtamt genutzt.

Koordination und Vernetzung
Durch fortlaufende Netzwerkarbeit war ein kontinuierlicher Informationsfluss gegeben und Weiterentwicklung des Projekts möglich. Es gab eine Kick-Off Veranstaltung, monatliche Newsletter und eine Abschlussveranstaltung mit NetzwerkpartnerInnen.

Fürsprache und Interessensvertretung
Mit zunehmender Bekanntheit des Projekts hat sich die Community Nurse als zentrale und vertrauliche Anlaufstelle für gesundheitliche und pflegerische Anliegen etabliert.

Bewusstseinsbildung, Vermittlung und Austausch von Information, Kompetenzentwicklung in der Pilotregion
Ein kontinuierliches Angebot von Workshops, Kursen, Schulungen und Informationsveranstaltungen hat die Bewusstseinsbildung gefördert und zur Kompetenzentwicklung beigetragen.

Projektstrukturen und Projektrollenverteilung
Das Projektteam hat sich auf 10 MitarbeiterInnen des Stadtamts beschränkt. Die Zusammensetzung der Teammitglieder hat sich bewährt, da kurze Wege einen raschen Informationsaustausch ermöglichten.

Umgesetzte Vernetzungen und Kooperationen
Mit folgenden Einrichtungen kam es zur Vernetzung: regionale TherapeutInnen (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Diätologie, Psychotherapie), private Pflegedienstanbieter, Streetwork, Selba, Haus- und Heimservice, Sozialministeriumservice, AnbieterInnen von Pflegehilfsmitteln, Tageszentren

Erfolgreiche Kooperationen entwickelten sich mit untenstehenden PartnerInnen.

• Gesunde Gemeinde: Kooperation bei der Veranstaltungsplanung und -durchführung
• Mobiler Bandagist: Aufbau eines Pflegehilfsmittellagers im Gemeindegebiet
• Volkshilfe: kostenlose neurologische Abtestung für GemeindebürgerInnen, Aufbau einer weiteren Demenztrainingsgruppe, Demenzvortragsreihen
• „Was hab ich“: kostenlose Übersetzung von medizinischen Befunden in verständliche Laiensprache
• ÖGK: Sturzprophylaxetraining + Informationsveranstaltungen, Programm zur Gewichtsreduktion
• Ansfelden Miteinander: gemeinsame Workshops + Bereitstellung von Ehrenamtlichen
• Proges: Einführung in Bewegungsprogramm „Rüstig statt Rostig“
• HausärztInnen, Krankenhäuser: Vermittlung von KlientInnen, Fallbesprechungen
• Mobiler Pflegedienst, Mobile Palliative Care: Fallbesprechungen, Informationsveranstaltungen
• Kirche/Katholische Frauenbewegung: Sprechstunden/Informationstage
• Tagesheimstätten: Mithilfe bei der Durchführung von Veranstaltungen
• Betreubares Wohnen: Örtlichkeit für Sprechstunden in den Stadtteilen
• Hilfsgemeinschaft der Blinden und Sehschwachen: Informationsveranstaltungen
• Seniorenvereinen: ehrenamtliche Mithilfe bei der Durchführung von Veranstaltungen

Allfällige Abweichungen inkl. Begründung

Vermehrte Inanspruchnahme von Ehrenamtlichen, da es durch Auflösung von Dienstverhältnissen und einer erschwerten Nachbesetzung zu einem Personalengpass bei den Community Nurses gekommen ist.

Fazit

Resümee der Lernerfahrungen:
Im Projektverlauf konnten wertvolle Erkenntnisse gewonnen werden, die für zukünftige Vorhaben von Bedeutung sind. Eine zentrale Erfahrung ist, dass Projekte zunächst im kleinen Rahmen angesetzt werden sollten, insbesondere wenn die Personalressourcen ungewiss sind. Dies ermöglicht eine strukturierte Umsetzung der Projektplans.
Ein weiteres wichtiges Learning ist, dass Gesundheitsförderung in jedem Alter wirksam sein kann. Dennoch ist es essenziell bereits in jungen Jahren mit der Bewusstseinsbildung zu beginnen, um langfristige positive Effekte zu erzielen.
Der Aufbau von Vertrauen zur Zielgruppe stellt eine grundlegende Voraussetzung für den Erfolg der Maßnahmen dar. Nur durch enge, kontinuierliche Zusammenarbeit können nachhaltige Beziehungen entstehen. In diesem Zusammenhang erweist sich auch eine beständige Netzwerkarbeit als unverzichtbar, um das Angebot für die Zielgruppe stetig auszubauen und bedarfsgerecht weiterzuentwickeln.
Um neue Angebote erfolgreich zu etablieren, müssen zudem ausreichend Informationsveranstaltungen eingeplant werden. Diese dienen nicht nur der Wissensvermittlung sondern auch der Sensibilisierung potenzieller KlientInnen und MultiplikatorInnen.
Eine proaktive Herangehensweise bei der KlientInnenakquise ist ebenfalls unabdingbar. Dabei sollte das Vorgehen stets mit der Persönlichkeit und den Kompetenzen der Community Nurse im Einklang stehen, um authentisch und wirksam agieren zu können.
Nicht zuletzt hat sich gezeigt, dass das Projektteam aus Mitgliedern bestehen sollte, die bereits über Erfahrung im Projektbereich verfügen. Dies erleichtert nicht nur die Umsetzung, sondern trägt auch maßgeblich zur Qualität und Effizienz des gesamten Prozesses bei.
Diese Erkenntnisse bieten eine wertvolle Grundlage für zukünftige Projekte und können dazu beitragen, Gesundheitsförderung und präventive Maßnahmen nachhaltig und erfolgreich zu implementieren.
Präventive Hausbesuche sollten in einer bundesweit einheitlichen Form allen GemeindebürgerInnen zur Verfügung stehen.

Aus Sicht der abschließenden Projektbeurteilung kann eine dauerhafte Etablierung von Community Nursing systementlastend wirken:

• Unterversorgung vermeiden durch kompetente, niederschwellige, kostenlose Anlaufstelle
• Heimeinzüge und Nutzung von Mobilen Diensten hinauszögern
• Gesunde Lebensjahre erhöhen
• Entlastung des niedergelassenen Bereichs
• Gesundheitsförderung und Gesundheitskompetenz im Gemeindegebiet stärken

Mit Community Nursing verringert sich die Lücke der gesundheitlichen Nahversorgung. Community Nurses stehen Betroffenen und Interessierten zur Seite, um gemeinsam mit ihnen an einem besseren, gesünderen und möglichst selbstbestimmten Leben zu arbeiten und einen möglichst langen Verbleib in den eigenen vier Wänden sicherzustellen.
Community Nursing trägt somit zur Entlastung von Familien, Gemeinden und dem Gesundheitssystem bei. Bei Fortführung des Pilotprojektes hätten BürgerInnen die Sicherheit dauerhaft eine kompetente Anlaufstelle zu haben.
Bei Fortbestehen kann die Community Nurse zur Bewusstseinsbildung beitragen, um gesundheitsförderliches Verhalten nachhaltig zu etablieren.
Die Gesundheitsdaten der BürgerInnen können erhoben werden, um rechtzeitig auf ungedeckte Bedarfe reagieren zu können und die Versorgungslandschaft sichtbar und stabiler zu machen.
Eine Anwendung der GuKG-Novelle 2023 kann in die Praxis einfließen. Lt. §15a sind Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege berechtigt, nach Maßgabe der ärztlichen oder pflegerischen Diagnose, Medizinprodukte in den Bereichen Nahrungsaufnahme, Inkontinenzversorgung, Mobilisations- und Gehhilfen, Verbandsmaterialien, prophylaktische Hilfsmittel, Messgeräte sowie Illeo-, Jejuno-, Colo- und Uro-Stomas zu verordnen.
Dies würde wiederum zur oben genannten Entlastung des niedergelassenen Bereichs führen.

ABER: Doppelgleisigkeiten vermeiden – keine Überschneidung von bestehenden Angeboten!

Beratung und Hinzuziehen externer Dienste durch Community Nurses wenn notwendig!

Die Übernahme von Tätigkeiten des Mobilen Dienstes soll vermieden werden. Das Kernelement von Community Nursing bezieht sich auf Schulung und Anleitung um die selbstständige Versorgung im Familienverband zu ermöglichen. Zum Beispiel, Schulung bei der Versorgung eines Bettlägrigen, Diabetesversorgung, Beratung zur Wohnraumadaptierung inkl. Pflegehilfsmittel, sowie Anleitung beim fachgerechten Verbandswechsel.
Das Einstellen der aufgebauten Struktur bedeutet einen enormen Rückschritt für die Gesundheitsförderung im Gemeindegebiet. Bei Betrachtung der derzeitigen Versorgungssituation wäre jede Möglichkeit zu nutzen um ein möglichst gesundes, selbstständiges Leben in den eigenen vier Wänden zu fördern.

Kurzzusammenfassung des Projekts

Umsetzung des Projekts wurde vom Projektleiter in 4 Phasen untergliedert

1. Organisatorischer Aufbau des Projekts (Personalrecruitierung, Infrastruktur etc.)
2. Öffentlichkeits-Arbeits-Phase
3. Vernetzungsphase (Vernetzung, Abstimmung)
4. Direkte Tätigkeiten für die Zielgruppen (Hausbesuche, Infoveranstaltung, Sprechstunden, Kurse)

Das Projekt der Community Nurses Henndorf befindet sich seit 2023 in der vierten Phase des Projekts. Hausbesuche werden bei Bedarf angeboten. Es wurde montags von 10 bis 12 Uhr eine Sprechstunde im Gemeindeamt Henndorf installiert, welche seit der Installierung regelmäßig durch Klient:innen angenommen und aufgesucht wird.
In der gesamten Projektphase haben wir uns vorrangig auf die Zielgruppe der Menschen über 75 Jahre (mit Angehörigen) fokussiert. Aber auch Personen, welche jünger sind und chronische Erkrankungen haben oder Personen, die sich in finanzielle Notlage befinden und unsere Unterstützung benötigen. Ganz besonders wollen wir die Personen ansprechen, bei denen noch keine Pflegebedürftigkeit vorliegt und die für ihre Gesundheit Vorsorge leisten wollen. Dies ist aber nach wie vor sehr schleppend möglich, da die Menschen erst zu uns in die Beratung kommen, wenn ein akutes Versorgungsproblem vorhanden ist.
Nach ca. 1,5 Jahren sind wir bei unserer sekundären Zielgruppe ebenso gut angebunden und im regelmäßigen Austausch. Diese sind z.B. regionale Akteur:innen wie das Hilfswerk /Regionalstelle Henndorf, Krankenpflegeverein Straßwalchen, Verein Aktiv Neumarkt/Wallersee, Caritas Neumarkt/Wallersee, aus dem Bereich der Gesundheits-(förderung) die Gesunde Gemeinde und aus dem Bereich Pflege‐ und Sozialbereichs sowie kommunale Entscheidungsträger:innen –> der Sozialausschuss der Gemeinde Henndorf, Hausärzt:innen, Entlassungsmanagement
d. KH SALK und Barmherzige Brüder Sbg, CDK Sbg., Bürgermeister, BH-Salzburg Abt. Soziales,
österreichische Krebshilfe, Vertretungsnetz Salzburg, Kuratorium für Verkehrssicherheit, um einige zu nennen.
Dass der Datenschutz ein proaktives zugehen der Community Nurse auf die Zielgruppe erschwert, hat sich auch im Jahr 2024 nicht geändert. Besonders jene Menschen die kaum soziale Kontakte pflegen und an keinerlei öffentlichen Veranstaltungen teilnehmen, können durch die CN so nicht erreicht werden. Hier sind wir auf die Hausärtz:innen und auf unsere anderen Netzwerkpartner wie Gesunde Gemeinde, Pfarre Henndorf, Seniorenbund und Pensionistenverband angewiesen. Ein weiterer erfolgreicher Anknüpfungspunkt ist die wöchentliche Sprechstunde im Gemeindeamt (niederschwellig, ohne Termin) für unsere Zielgruppen. Diese wird regelmäßig in Anspruch genommen und die seit April 2024 beinahe monatlichen Info-Themenveranstaltungen
sind ebenso ein wesentlicher Faktor in der Klient:innenarbeit sowie Öffentlichkeitsarbeit.
Insgesamt sind unsere Klient:innen weiterhin mit akuten (Überforderungs-)Situationen konfrontiert und melden sich aus diesem Grund bei uns. Der präventive Hausbesuch ist auch im Jahr 2024 eine kontinuierliche Tätigkeit von uns geworden, wobei hier nach wie vor Luft nach oben ist, trotz des deutlichen Kommunizierens und Bewerbens des präventiven Ansatzes unsererseits und der dahingehenden Beratung kann der Gedanke bzw. die Haltung der Bürger:innen bis dato noch kaum verankert werden.

Prävention als Ausnahme in den Aufgaben
Der präventive Anlass der Hausbesuche bleibt nach wie vor aus dem Fokus. Vielmehr ist der Bereich des Caseand Caremanagements gefragt. Festzustellen ist, dass Prävention in Familien nur möglich ist, wenn bereits vorher ein Beziehungsaufbau bzw. eine Vertrauensbasis (Zeitfaktor) geschaffen ist zw. CN und Familie. Meist geschieht dies über einen akuten Anlassfall.

Tatsächliche Pflegeinterventionen als Anleitungsmaßnahme
Tatsächliche Pflegeintervention werden lediglich zu dem Zweck ausgeführt, um die betroffene Person oder
die Angehörigen zu schulen, die Tätigkeiten selbst ausführen zu können inkl. Prophylaxen. (z.B. Transferschulungen,
Einschulung auf Hilfsmittel, Einschulung bei der Körperpflege und auf die Hautbegutachtung)

Vorrangig umgesetzte Sektoren aus dem Aufgaben- und Rollenprofil

• Information, Edukation und Beratung
• Koordination von Pflegeinterventionen, Vernetzung
• Social Marketing
• Interessenvertretung und Fürsprache

Grundsätzlich ist zu sagen, dass alle Sektoren des Public Intervention Wheels in unterschiedlichem Bearbeitungsgrad ausgeführt worden sind.

Resümee

Die Umsetzung neuer Konzepte und Angebote im Rahmen der Community Nursing wird teilweise durch Widerstände in der Bevölkerung erschwert. Skepsis oder sogar Ablehnung gegenüber innovativen Ansätzen stellen eine Hürde dar, die es zu überwinden gilt. Der präventive Zugang zur Gesundheit und Pflege ist in der Bevölkerung generell sehr schwer zu vermitteln.
Zusätzlich erschweren Sprach- und Kulturbarrieren den Zugang zu bestimmten Bevölkerungsgruppen. Diese Herausforderungen machen es schwierig, alle Menschen gleichermaßen einzubeziehen und zielgerichtet zu unterstützen.
Diese Aspekte verdeutlichen, dass neben der fachlichen Arbeit auch verstärkte Aufklärungs- und Kommunikationsmaßnahmen sowie infrastrukturelle Verbesserungen erforderlich sind, um die Community Nursing-Angebote möglichst vielen Menschen zugänglich zu machen.
Zum Schluss möchten wir noch erwähnen, dass unserer Einschätzung nach, um Prävention und Vorsorge optimal zu verankern, die Projektlaufzeit deutlich zu kurz war und die Laufzeit min. 5 Jahre benötigen würde. Wichtig zu sagen ist auch, dass in Henndorf keine volle Laufzeit von 3 Jahren erfolgte, da das Projekt erst mit 01.03.2023 startete.

Dieses Projekt wird vom Sozialhilfeverband Liezen in den Gemeinden Aich, Gröbming, Michaelerberg-Pruggern, Mitterberg-Sankt Martin, Öblarn, Ramsau am Dachstein, Schladming und Sölk durchgeführt. Für die operative Umsetzung des Projekts wurde das Diakoniewerk gewonnen. Dieses ist als etablierter Anbieter im Sozial- und Gesundheitsbereich seit über 140 Jahren in fünf Bundesländern tätig (u.a. durch den Betrieb der Klinik Diakonissen in Schladming) und gut verankert, wodurch auf unsere regionalen Besonderheiten optimal eingegangen werden kann.

Durch den Einsatz von Community Nurses sollen ältere Personen mit (künftigem) Pflegebedarf, als auch deren Angehörige, mit allen nötigen Informationen rund um das Thema Pflege versorgt werden. Zudem kommt den Community Nurses eine zentrale vernetzende Funktion zu, indem sie Kontakte zu entsprechenden Stellen und Einrichtungen herstellen und koordinieren, um die Versorgungskette für Menschen mit Pflegebedarf möglichst lückenlos zu gewährleisten. Eine weitere wesentliche Aufgabe besteht in der Information und Beratung von pflegenden Angehörigen.

Die Region ist teilweise ländlich geprägt und verfügt über kleinteilige Siedlungsstrukturen, tlw. in sehr entlegenen Tälern, die insbesondere im Winter nur schwer erreichbar sein können. Außerdem ist der Anteil an Ein-Personen-Haushalten in der Region hoch und die Zahl der über 75-Jährigen wächst seit Jahren deutlich rasanter als die Gesamtbevölkerung. Aus diesen Gründen werden die Community Nurses insbesondere einen Fokus auf Menschen mit Demenz in peripheren Regionen legen, um sicherzustellen, dass diese Personen wohnortnahe und qualitativ hochwertig unterstützt werden, ohne ihre familiären Strukturen zu überlasten.

Eine starke Vernetzung der Community Nurses mit bestehenden Angeboten wie der Pflegedrehscheibe oder der Demenzberatung Lebenslinien ermöglicht, dass Personen optimal unterstützt werden.